La Academia Americana de Pediatría, ha desarrollado una Guía para que los pediatras y otros profesionales sanitarios utilicen el nuevo plan de emergencia de alergia y anafilaxia; se ofrece así un tratamiento más actualizado y apropiado de esta manifestación alérgica, de la que ya habíamos hablado. Como sabéis, la anafilaxia afecta a varios órganos a la vez y su manifestación sintomática es muy compleja, además de aguda (en pocos minutos puede presentarse un cuadro grave en la persona afectada).
Los casos más graves pueden tener un desenlace fatal; así que desde el inicio de una reacción es una situación de urgencia médica. Es importante conocer un poco más a fondo la anafilaxia y su abordaje, porque aunque la indicación más básica es llamar rápidamente al teléfono de emergencias, cualquier docente o persona que esté a cargo de niños, no sólo debe poseer la información completa sobre alergias, sino también acerca de cómo resolver problemas que podrían comprometer seriamente la salud de los pequeños.
Conociendo la anafilaxia
La anafilaxia es la manifestación alérgica más grave de todas, y en choque anafiláctico (del que seguro habéis oído hablar) cursa con descenso brusco de la presión arterial y afectación cardiovascular. ¿Qué ocurre para que se desencadene una reacción anafiláctica? Habitualmente la propia reacción alérgica, tras la exposición de personas alérgicas a un alérgeno frente al que tienen anticuerpos IgE, provoca que las células causen síntomas mediante liberación de sustancias; una de ellas es la histamina, capaz de originar desde urticaria hasta constricción de los bronquios, pasando por enrojecimiento, entre otras manifestaciones. Pues bien, cuando dos tipos de células llamadas mastocitos y basófilos liberan de forma masiva (de forma «explosiva» en términos coloquiales) estas sustancias, hablamos de anafilaxia.
En primer lugar, conviene saber que no siempre el cuadro sintomático que veremos a continuación es anafilaxia de origen alérgico, porque no siempre responde a una reacción mediada por IgE. En ese caso se llama anafilaxia no alérgica, y se presentan síntomas similares, pero sin relación con la reacción de los anticuerpos. De síntomas diversos, la anafilaxia afecta como hemos dicho a al menos 2 sistemas del organismo. Puede presentarse como severa, pero también de forma moderada y leve; en este último caso se vería comprometida la piel, las vías respiratorias superiores, y podría haber sibilancias suaves en bronquios. Cuando hablamos de manifestación severa aparece cianosis, dificultades del corazón para mantener el ritmo, síntomas respiratorios graves o pérdida de conciencia (y a veces parada respiratoria).
La Asociación Española de Pediatría afirma que la prevalencia está probablemente subestimada, pues los síntomas leves o moderados no siempre son considerados ni diagnosticados como anafilaxia. En población general, las cifras hablan de un 0,05 a 2 por ciento (en incremento), y en niños la prevalencia es desconocida. Se ha comprobado en los últimos años que se están produciendo más ingresos hospitalarios en niños de 3/4 años, adolescentes y adultos jóvenes. Es significativo que en algunos países, como Estados Unidos, cada seis minutos se produzca un caso de anafilaxia por alergia alimentaria. La mortalidad es escasa, aunque no por ello menos preocupante.
Es por lo tanto una enfermedad de frecuencia destacable, aunque solo un pequeño porcentaje de casos tengan consecuencias fatales. Es evidente que la causa es siempre un alérgeno desencadenante, y por este orden: medicamentos, alimentos y picaduras (abejas/avispas). En niños los desencadenantes suelen ser proteína láctea, frutos secos, pescado o marisco y huevos. También pueden producirla algunos antiinflamatorios o antibióticos, por lo que es esencial que los padres informen siempre de las alergias conocidas antes de que el niño reciba un medicamento nuevo.
Ni que decir tiene (y esto se ha comentado en más de una ocasión), que las personas con alergias alimentarias y sus familias (en caso de pacientes menores de edad), deben dedicar mucho tiempo a seleccionar alimentos envasados, pues descifrar etiquetas a veces se convierte en una aventura; y desde luego deben priorizar alimentos básicos y de fácil identificación, excluyendo siempre aquellos que contienen alérgenos. Revisar la lista de ingredientes, buscar advertencias del tipo “puede contener trazas de…” y evitar la contaminación cruzada en casa y en restaurantes son pilares de la prevención.
¿Cómo reconozco un episodio de anafilaxia?
Los síntomas se tendrán en cuenta en su conjunto, puesto que son multiorgánicos; y por otra parte pueden ser variables en distintas personas. La reacción empieza en cuestión de minutos y puede durar horas; pero tras desaparecer, pueden volver a manifestarse (anafilaxia bifásica). Se calcula que en un 80 por ciento de las anafilaxias está afectada la piel (calor, enrojecimiento, picor, hinchazón de genitales/labios/párpados, urticaria con habones). Otros síntomas son:
- Complicaciones en vías respiratorias: congestión nasal, estornudos, tos, sensación de ahogo, edema de glotis, cambios en la voz o dificultad para tragar.
- Síntomas digestivos intensos: dolor localizado en el abdomen, vómitos o diarrea (o ambos), calambres y malestar intenso tras la exposición al alérgeno.
- Descenso de la tensión arterial hasta llegar a shock; y como consecuencia mareos, pérdida de conciencia o visión borrosa.
- Afectación cardíaca, con palpitaciones, taquicardia o, en casos graves, alteraciones del ritmo.
Es importante saber que no hace falta que aparezcan todos los síntomas para hablar de anafilaxia. Los profesionales sanitarios sospechan anafilaxia cuando hay afectación de al menos dos sistemas (piel, respiratorio, digestivo, cardiovascular) tras la exposición a un posible alérgeno, o cuando aparece un signo grave aislado como dificultad respiratoria intensa o presión arterial muy baja. En niños pequeños, la reacción puede manifestarse con irritabilidad, llanto inconsolable, rechazo brusco de la comida y cambios de color en la piel junto con otros signos.
La anafilaxia bifásica merece una mención especial. Se trata de una reacción recurrente o de la aparición de nuevos síntomas tras la presentación inicial sin que haya otra exposición al agente causal. Puede ocurrir varias horas después de que el niño parezca recuperado y se calcula que aparece en un pequeño porcentaje de las reacciones anafilácticas. Por ello, tras un episodio siempre se recomienda observación en urgencias durante varias horas, especialmente si la reacción inicial ha sido grave o ha requerido más de una dosis de adrenalina.
Abordaje y prevención de anafilaxia
La adrenalina intramuscular (IM) es el tratamiento de primera elección y no existen contraindicaciones relevantes en el contexto de una reacción anafiláctica, dada la urgencia de esta situación. Su beneficio supera ampliamente a los posibles efectos secundarios, que en general son leves y transitorios (temblor, palpitaciones, nerviosismo).
Según AEPaP, debe instaurarse ante sospecha de cumplir criterios diagnósticos o en niños con historia previa de anafilaxia (aún sin criterios diagnósticos claros en ese momento). Es decir, ante la duda razonable, es preferible administrar la adrenalina que esperar y correr el riesgo de que la reacción progrese. Como se relata en el siguiente vídeo, el inyector se administra en el vasto externo del muslo (parte exterior del muslo), de forma perpendicular a la piel y a través de la ropa si es necesario.
En los servicios de urgencias y en la práctica clínica, las guías de práctica recomiendan que, ante una reacción anafiláctica, se administre inicialmente adrenalina por vía intramuscular en una dosis ajustada al peso. En adultos, las dosis habituales son de 0,2 a 0,5 mg de una dilución de adrenalina al 1:1000, y en pediatría se emplea una dosis estándar de 0,01 mg/kg de peso, sin sobrepasar la dosis máxima recomendada para la edad y el peso. Si no hay respuesta adecuada, esta dosis puede repetirse pasados unos 5 minutos, y aproximadamente un pequeño porcentaje de pacientes pueden necesitar más de una dosis.
En situaciones extremadamente graves o cuando no hay respuesta a varias dosis de adrenalina intramuscular, en el entorno hospitalario se puede considerar la administración intravenosa (IV) de adrenalina en dilución, siempre por personal entrenado y con monitorización. Para ello, se recomienda disponer de una vía IV con suero salino para acceso venoso y reposición de líquidos, y preparar la adrenalina diluida (por ejemplo, dilución 1:10.000 o 1:100.000) para infundirla de forma lenta y controlada, ajustando la dosis según la respuesta y el estado hemodinámico del paciente. En niños la dosis IV se calcula también según el peso, y siempre bajo protocolos estrictos.
Además de la adrenalina, el abordaje incluye otras medidas de soporte vital básico mientras llega el equipo sanitario: comprobar vía aérea, retirar un alimento u objeto si hay atragantamiento visible, colocar al paciente preferiblemente en posición horizontal de lado para evitar aspiraciones en caso de vómito, y con las piernas elevadas para favorecer el retorno venoso si hay mareo o pérdida de conciencia. Es fundamental mantener la calma y actuar con rapidez.
¡Atención!, nadie que haya sufrido anafilaxia y tenga dificultades para respirar o presente vómitos debería permanecer totalmente recostado boca arriba, sino estar ligeramente incorporado para facilitar la respiración y disminuir el riesgo de aspiración. Pero al mismo tiempo que se coloca al afectado en la posición recomendada, está indicado (y debe cumplirse) llamar al teléfono 112 de urgencias, o 061 de emergencias sanitarias, así como seguir exactamente los pasos indicados, facilitando al profesional sanitario al otro lado de la línea toda la información que solicita (edad, peso aproximado, alergias conocidas, desencadenante sospechoso, hora de inicio de los síntomas, dosis de adrenalina utilizada, etc.).
Una vez atendida la persona en el lugar donde ocurrió el episodio, y trasladada a un centro hospitalario, permanecerá en observación durante varias horas para descartar una posible anafilaxia bifásica y para completar el tratamiento. En urgencias, además de repetir adrenalina si fuera necesario, pueden administrarse antihistamínicos especialmente indicados para tratar los síntomas cutáneos y corticosteroides para acortar reacciones prolongadas o reducir la intensidad de la inflamación, aunque su eficacia en la prevención de reacciones bifásicas es discutida. En algunos casos se usan broncodilatadores inhalados o nebulización con solución salina para mejorar la función respiratoria si hay broncoespasmo asociado.
En los casos muy graves, puede llegar a ser necesario el empleo de drogas vasoactivas para mantener la presión arterial, el uso de desfibrilador en caso de parada cardíaca y el traslado a una unidad de cuidados intensivos para vigilancia estrecha. Todo este manejo avanzado se realiza en el ámbito hospitalario y refleja la importancia de iniciar el tratamiento precoz con adrenalina intramuscular antes de que la reacción progrese a estas situaciones extremas.
Uso correcto de la adrenalina intramuscular y autoinyectores
Las personas diagnosticadas de alergias con riesgo de anafilaxia deben llevar siempre consigo uno o dos autoinyectores de adrenalina, idealmente dos, porque una sola dosis puede no ser suficiente. Es importante revisar periódicamente la fecha de caducidad y practicar de manera regular con un dispositivo de entrenamiento para que tanto el paciente (si tiene edad suficiente) como su entorno cercano sepan exactamente qué hacer ante una urgencia.
De forma general, los pasos esenciales para usar una pluma de adrenalina son:
- Sujetar la pluma con firmeza con la mano dominante, rodeándola con todos los dedos, para asegurar un agarre estable.
- Quitar el tapón de seguridad (habitualmente de color llamativo), lo que permite activar la inyección cuando se presiona contra el muslo.
- Colocar el extremo indicado de la pluma en la cara externa del muslo, en ángulo de 90 grados, perpendicular a la piel, incluso a través de la ropa si es necesario.
- Presionar con decisión hasta escuchar el clic característico que indica que la inyección ha comenzado y mantener la presión durante el tiempo recomendado por el fabricante, generalmente unos segundos, para asegurar la administración completa de la dosis.
- Retirar la pluma y masajear suavemente la zona de la inyección durante unos segundos para favorecer la absorción de la adrenalina.
La inyección de adrenalina siempre debe aplicarse en el muslo. Se deben evitar los glúteos, ya que no son adecuados para la rápida absorción y aumenta el riesgo de inyectar en tejido graso en lugar de músculo. Si los síntomas persisten o empeoran tras la primera dosis, se puede administrar una segunda dosis de adrenalina entre 5 y 15 minutos después, según las indicaciones del alergólogo o las recomendaciones del prospecto del autoinyector, y siempre llamando a emergencias.
Es esencial recordar que la pluma de adrenalina no sustituye a la atención médica urgente; es el primer paso del tratamiento, pero la persona debe acudir siempre a un centro de urgencias médicas tras su utilización, aunque note mejoría. Después del episodio, el alergólogo realizará una historia clínica detallada para buscar la causa, confirmar el diagnóstico, ajustar el plan de acción y facilitar la prevención de nuevos episodios.
Educación, prevención y papel de la familia y la escuela
Tanto las personas en riesgo de sufrir una anafilaxia como su entorno (familiares, compañeros de trabajo, docentes, cuidadores, monitores de ocio, etc.) deberían ser instruidos para reconocer los síntomas de una anafilaxia de forma precoz y así poder iniciar el tratamiento sin necesidad de esperar la llegada de los servicios de urgencias. Para ello es fundamental que reciban educación y entrenamiento en la utilización de su autoinyector de adrenalina.
En el caso de los niños, es muy útil que exista un plan de acción por escrito entregado por el alergólogo y compartido con el colegio, las actividades extraescolares y cualquier otro entorno en el que el niño pase tiempo sin sus padres. En ese plan se detallan los desencadenantes conocidos, los signos de alarma, las dosis de medicación, dónde se guarda la adrenalina y quién está autorizado y entrenado para administrarla. Este documento, junto con sesiones prácticas de formación, facilita que los adultos responsables actúen con seguridad y rapidez.
Dentro de la prevención, además del estricto evitar el alérgeno, se incluyen medidas como:
- Leer siempre las etiquetas de los productos envasados y preguntar en restaurantes o comedores por los ingredientes y posibles contaminaciones cruzadas.
- Enseñar al niño, según su edad, a reconocer los alimentos que no puede tomar y a rechazar comidas ofrecidas por otras personas sin comprobar antes su composición.
- Llevar siempre consigo la medicación de rescate (autoinyector de adrenalina, antihistamínico si el médico lo ha indicado) en excursiones, viajes y actividades deportivas.
- Informar a familiares, amigos y cuidadores de confianza sobre la alergia, cómo identificar la reacción y cómo usar la adrenalina.
Imágenes — Georges Hodan, jlcampbell104, .
Conocer la anafilaxia, entender por qué ocurre, identificar sus síntomas en los primeros minutos y saber cómo utilizar correctamente la adrenalina intramuscular marca una diferencia enorme en la seguridad de los niños con alergias. Un buen diagnóstico, un plan de acción claro y la implicación activa de familia, escuela y entorno sanitario permiten vivir con la alergia minimizando riesgos y afrontando las posibles emergencias con más confianza.