لقد تغير طب أورام الأطفال بشكل جذري في العقود الأخيرة: اليوم يتم شفاء معظم الأطفال والمراهقين المصابين بالسرطان.لكن هذا النجاح يأتي بثمن يتمثل في عواقب طويلة الأمد قد تلازمهم مدى الحياة. وفي هذا السياق، أصبح دور الرعاية الصحية الأولية بالغ الأهمية، سواء للكشف المبكر عن السرطان أو لمتابعة المتعافين عن كثب والتنبؤ بالآثار المتأخرة.
طبيب الأطفال في الرعاية الصحية الأولية هو الشخص الذي يعرف الطفل وعائلته أفضل من غيره.يُراقب الأخصائي تطور المرض بمرور الوقت، ويكتشف التغيرات الطفيفة في السلوك أو الأداء الدراسي، ويكون في طليعة المواجهة عند ظهور أعراض غامضة ولكنها مستمرة. وتُحدد قدرته على الاشتباه المبكر، والتنسيق مع قسم الأورام في المستشفى، وتقديم الدعم المستمر للمتعافين، إلى حد كبير، نوعية وكمية الحياة التي يتمتع بها هؤلاء المرضى.
معدلات البقاء على قيد الحياة وعبء المضاعفات في سرطان الأطفال
تشير التقديرات إلى أن واحداً من كل 450 شاباً بالغاً في أوروبا سيكون ناجياً من سرطان الطفولة وتشير الإحصائيات إلى أن طفلاً واحداً من بين كل 500 إلى 600 طفل سيصاب بورم خبيث قبل بلوغه سن 15 عاماً. إلا أن هذا النجاح له جانب سلبي: وهو الانتشار الكبير للمشاكل المزمنة الناتجة عن العلاجات، والتي تتراكم على مر السنين ويمكن أن تؤثر على الأعضاء الحيوية، والخصوبة، والصحة العقلية، أو الاندماج في المدرسة والعمل.
لقد رسمت الدراسات الكبيرة التي أجريت على مجموعات كبيرة من الناجين صورة واضحةيعاني حوالي 60% من الناجين من حالة مزمنة واحدة على الأقل في العقد الثاني بعد التشخيص، ويصاب ما يصل إلى الثلث بمضاعفات خطيرة بحلول سن الثلاثين. وتشير دراسات أخرى إلى أنه بحلول سن الخامسة والأربعين، يعاني أكثر من 95% من الناجين من حالة صحية مزمنة، ويعاني ما يقرب من 80% من حالة خطيرة أو معيقة أو مهددة للحياة، مع عبء مرضي يتجاوز بكثير عبء المرض لدى عامة السكان من نفس العمر.
السبب الرئيسي وراء هذا التراكم في معدل الإصابة بالأمراض هو شدة علاج السرطان.تُخلّف العلاجات الكيميائية عالية الجرعة، والعلاج الإشعاعي، والعمليات الجراحية الواسعة، وزرع الخلايا الجذعية المكونة للدم، آثارًا طويلة الأمد. وكلما كان النهج العلاجي أكثر تعقيدًا وتعددًا في أساليبه، ازداد خطر الآثار الجانبية المتأخرة، ويتضاعف هذا الخطر بشكل كبير في حال حدوث انتكاسات تتطلب دورات علاجية إضافية. كما أن عمر الطفل عند التشخيص عامل مهم: فكلما كان أصغر سنًا، زاد تأثير المرض على نموه، ونضج عظامه، وتطوره الجنسي، ونموه الإدراكي.
والخبر السار هو أنه يمكن منع أو تخفيف العديد من الآثار المتأخرة. في حال تحديد المخاطر الفردية، يتم وضع خطط رصد منظمة، ويتم التدخل المبكر. ويدعم ذلك أيضاً اتجاه واضح لـ البروتوكولات الحاليةعندما يكون معدل البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل مرتفعًا للغاية بالفعل، تُبذل محاولات لتقليل السمية (على سبيل المثال، عن طريق الحد من العلاج الإشعاعي أو تعديل جرعات العلاج الكيميائي وفقًا للمخاطر)، شريطة ألا تتأثر احتمالية الشفاء.
نماذج المراقبة ودور الرعاية الصحية الأولية
لا يوجد نموذج واحد وعالمي لمتابعة حالة الناجي من سرطان الطفولةولم يثبت أي نهج بمفرده تفوقه بشكل قاطع على غيره. لكن من الواضح أن النهج يجب أن يكون فرديًا، وفي حالتنا، يجب أن يدعمه عمل منسق بين قسم أورام الأطفال في المستشفى وشبكة الرعاية الصحية الأولية، مع انتقال مدروس جيدًا إلى فرق البالغين.
العنصر الأساسي في هذا النموذج الهجين هو نقل المعلوماتيتضمن التقرير تاريخًا طبيًا مفصلًا للأورام، يشمل نوع الورم، وتاريخ التشخيص، وتاريخ انتهاء العلاج، ودراسات تحديد مرحلة المرض، والعلاجات المُتلقاة (الأدوية والجرعات التراكمية، والعلاج الإشعاعي، والعمليات الجراحية، وزراعة الأعضاء)، والمضاعفات، والانتكاسات، وخطة متابعة مُوصى بها. يجب أن يتضمن هذا التقرير المُهيكل جميع هذه المعلومات، ويُرفق بالمريض عند بدء تلقيه الرعاية الطبية الأساسية من طبيب الأطفال أو طبيب الأسرة.
أصبحت خدمات طب الأورام وأمراض الدم لدى الأطفال أكثر شيوعاً. أطلقوا مشاورات خاصة بالناجين ومن هم في مرحلة الانتقال إلى سن الرشد. تتضمن هذه المشاورات إعداد "جواز سفر الناجين"، وهو وثيقة موحدة تجمع بيانات العلاج الأساسية وتوصيات الفحص طويل الأمد. وقد أحرزت مشاريع أوروبية، مثل مبادرة "جواز سفر الناجين" التي تروج لها الجمعية الدولية لأمراض النساء والتوليد في أوروبا (SIOP Europe)، وبرنامج SurPass، تقدماً ملحوظاً في هذا المجال، بفضل الأدوات الرقمية القابلة للتكيف مع مختلف البلدان.
لكي ينجح كل هذا عملياً، يجب على طبيب الأطفال في الرعاية الأولية أن يضطلع بدور قيادي. في العديد من المهام: الكشف المبكر عن المضاعفات، وتعزيز أنماط الحياة الصحية، وتحديث جدول التطعيم، ومراقبة السرطانات الثانوية، وبالطبع، الاشتباه في الانتكاسات. علاوة على ذلك، هذا هو الأخصائي الذي يقدم الدعم العاطفي للعائلة ويساعد على دمج الطفل أو المراهق في بيئته المدرسية والاجتماعية.
تُعدّ المبادئ التوجيهية الدولية للرصد مرجعاً أساسياًتنشر مجموعة أورام الأطفال (COG) إرشادات قائمة على المخاطر، يتم تحديثها بانتظام، وتفصّل الفحوصات التي ينبغي إجراؤها بناءً على العلاج المُتلقى. في أوروبا، تُعدّ توصيات المجموعة البريطانية UKCCSG، وإرشادات SIGN الاسكتلندية، وبروتوكولات DCOG-LATER الهولندية جديرة بالذكر. ولتوحيد المعايير، تم إنشاء المجموعة الدولية لتنسيق إرشادات الآثار المتأخرة لسرطان الأطفال، والتي أصدرت بالفعل توصيات بشأن فحص اعتلال عضلة القلب، وسرطان الثدي الثانوي، وسرطان الغدة الدرقية، وفشل المبيض المبكر، وسمية الغدد التناسلية لدى الذكور، وسمية الأذن.
التشخيص المبكر لسرطان الأطفال في الرعاية الصحية الأولية
يُعد سرطان الأطفال نادرًا وغالبًا ما يُشابه الأمراض البسيطة.التهابات الجهاز التنفسي، وآلام النمو، والتهاب الغدد الليمفاوية التفاعلي... هذا يجعل التشخيص في الرعاية الأولية صعبًا ويتطلب الحفاظ على مستوى عالٍ من الشك، خاصة عندما تكون الأعراض مستمرة أو غير نمطية أو لا تتناسب مع الصورة المعتادة.
في إسبانيا، يتم تشخيص حوالي 1.100 حالة جديدة كل عام لدى الأطفال دون سن 14 عامًا.وبمعدل إصابة مماثل لبقية أوروبا. ولتوضيح ذلك، فإن طبيب الأطفال الذي يعالج 1.500 طفل سيشاهد، في المتوسط، حالة سرطان جديدة واحدة كل خمس سنوات. الأورام الأكثر شيوعاً وهذه هي: سرطانات الدم، وأورام الجهاز العصبي المركزي، والأورام اللمفاوية لدى الأطفال الصغار، وأورام العظام، والأورام اللمفاوية، وأورام الدماغ لدى المراهقين.
حوالي 8-10% من سرطانات الأطفال لها أساس وراثي.قد تتجلى هذه الحالات في صورة متلازمات استعداد للإصابة بالسرطان أو نقص المناعة. يُعدّ التاريخ العائلي الشامل الأداة الأقوى للاشتباه بهذه الحالات: فوجود حالات متعددة من السرطان في العائلة، أو ظهور المرض في سن مبكرة، أو أورام ثنائية الجانب أو متعددة البؤر، أو وجود تشوهات خلقية، أو ملامح غير طبيعية، أو تأخر في النمو، أو أورام نادرة، أو أورام أولية متعددة لدى نفس الشخص، كلها مؤشرات تدل على وجود متلازمة كامنة وتستدعي إحالة المريض إلى أخصائي علم الوراثة. من المهم تقييم تاريخ المريض وعلاقته المحتملة بهذه الحالات. متلازمات الاستعداد للإصابة بالسرطان.
وبعيدًا عن هذه الفئات المعرضة للخطر، يكمن التحدي اليومي في التفسير الصحيح للأعراض و"العلامات التحذيرية".تشير العديد من الدراسات إلى أن ما يُحدث الفرق في نهاية المطاف ليس ظهور علامة واحدة، بل مجموعة من العلامات، واستمرارها، وحقيقة أن الآباء يأتون مرارًا وتكرارًا قلقين لأن "هناك خطبًا ما". وقد أدرج المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) في المملكة المتحدة صراحةً قلق الوالدين المستمر كمعيار لإجراء مزيد من الفحوصات أو الإحالة.
من بين أهم العلامات التحذيرية المرتبطة بسرطان الأطفال ما يلي:قد تشمل هذه الأعراض: شحوبًا ملحوظًا، ووجود كتلة محسوسة (خاصةً في البطن أو المنصف)، وتضخمًا في الغدد الليمفاوية بخصائص مرضية، واضطرابات حركية، وكدمات أو نزيف غير معتاد، وإرهاقًا شديدًا، وصداعًا مستمرًا، واضطرابات بصرية، وألمًا في العظام أو المفاصل لا يتوافق مع الإصابة ولا يتحسن مع المسكنات. القيمة التنبؤية الإيجابية لكل عرض على حدة منخفضة، ولكن تكرار حدوثه في عدة استشارات على مدى بضعة أشهر يستدعي القلق.
أعراض محددة تستدعي الشك
الصداع والعلامات العصبية تُشكّل هذه الأورام فصلاً بالغ الأهمية. تُعدّ أورام الجهاز العصبي المركزي ثاني أكثر الأورام شيوعاً لدى الأطفال، وثاني سبب رئيسي للوفاة بالسرطان في مرحلة الطفولة. وتختلف أعراضها السريرية باختلاف موقع الورم وعمر الطفل ومعدل نموه، ولكن توجد أنماط تستدعي إجراء فحص تصويري فوري.
تُعدّ حالات الصداع التي تستمر لأقل من ستة أشهر مصدر قلق خاص. تتفاقم هذه الأعراض تدريجيًا، وتظهر غالبًا في الصباح أو توقظ الطفل ليلًا، وتترافق مع القيء القذفي، وتغيرات في الشخصية، وتراجع في التحصيل الدراسي، واضطرابات بصرية أو هرمونية، وصعوبة في المشي، وترنح، وظهور الحول حديثًا، أو نوبات صرع. أما عند الأطفال دون سن الرابعة، فقد يطغى تضخم الرأس، والتهيج، والخمول على الشكاوى اللفظية من الصداع.
في أورام الحبل الشوكي، تتمثل العلامات الرئيسية في ألم الظهر المستمر (الذي يتفاقم مع مناورة فالسالفا)، مشية غير طبيعية، ظهور انحرافات في العمود الفقري، فقدان القوة أو الإحساس، ومشاكل في العضلة العاصرة. يجب تقييم أي مزيج من آلام الظهر والاضطرابات العصبية لدى الطفل بجدية بالغة.
حمى طويلة الأمد أو حمى مجهولة السبب هذا سبب شائع آخر لاستشارة الطبيب. في أغلب الأحيان يكون السبب معديًا، ولكن عندما يستمر لأكثر من أسبوعين دون سبب واضح، أو يترافق مع فقدان الوزن، أو شحوب، أو تعرق ليلي، أو تضخم عام في الغدد الليمفاوية، أو تضخم الكبد والطحال، فينبغي إدراج سرطان الدم (اللوكيميا)، وسرطان الغدد الليمفاوية (الليمفوما)، وأورام أخرى ضمن التشخيص التفريقي، ويجب، كحد أدنى، طلب إجراء تعداد دموي كامل مع فحص مسحة الدم في غضون فترة قصيرة.
يستدعي تضخم الغدد الليمفاوية إجراء تحليل دقيقمن الطبيعي جسّ العقد اللمفاوية الصغيرة المتحركة في مناطق العنق أو الإبط أو الفخذ، ولكن تُعتبر العقد اللمفاوية التي يزيد حجمها عن 2-3 سم، أو الصلبة، أو الملتصقة بالأنسجة العميقة، أو الموجودة في مناطق فوق الترقوة أو فوق اللقيمة أو خلف الأذن، أو التي تنمو دون علامات التهاب، أو تستمر لأكثر من 4-6 أسابيع، أو المصحوبة بأعراض عامة، أو تضخم الكبد والطحال، أو نتائج مخبرية غير طبيعية، مشبوهة. في هذه الحالات، يُعدّ تحويل المريض إلى أخصائي أولويةً أمرًا ضروريًا.
تُعد الكتل المنصفية أقل شيوعًا ولكنها قد تكون خطيرة للغايةلأنها قد تُؤثر سلبًا على مجرى الهواء والدورة الدموية. تُعدّ الأورام اللمفاوية التائية وسرطانات الدم من أكثر الأسباب شيوعًا في المنصف الأمامي. قد تُشابه الأعراض السريرية أعراض الربو أو التهاب الحنجرة (سعال جاف، صرير، ضيق في التنفس، أزيز، التهابات تنفسية متكررة)، أو قد تظهر على شكل متلازمة الوريد الأجوف العلوي (احتقان الوجه، سعال، ضيق في التنفس عند الاستلقاء، صداع، دوار). في الأطفال الأكبر سنًا الذين يُعانون من أعراض تنفسية غير نمطية، يُنصح بإجراء تصوير شعاعي للصدر قبل وصف الكورتيكوستيرويدات الجهازية.
يُعد وجود كتلة في البطن عرضاً كلاسيكياً لأورام الأطفال. مثل الورم الأرومي العصبي أو ورم ويلمز. عادةً ما تكون هذه الأورام كتلًا صلبة وغير مؤلمة، يكتشفها الأهل أو خلال فحص روتيني. يجب أن يستدعي استمرار ألم البطن، أو الانتفاخ، أو أعراض الانسداد، أو البيلة الدموية، أو الإمساك الشديد، بالإضافة إلى الحمى أو فقدان الوزن، إجراء فحص شامل للبطن (بما في ذلك قياس ضغط الدم) وطلب إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية في أسرع وقت ممكن.
قد يخفي ألم الجهاز العضلي الهيكلي وجود ورم خبيثيستدعي الألم العظمي الموضعي والمتفاقم الذي يوقظ الطفل ليلاً، والذي لا يستجيب للمسكنات الشائعة، والمصحوب بكتلة صلبة أو عرج دون وجود تاريخ لإصابة، استبعاد أورام العظام الأولية مثل ساركوما العظام أو ساركوما إيوينغ. من جهة أخرى، ينبغي أن يثير الألم العظمي أو المفصلي متعدد البؤر، المصحوب بتوعك عام وكدمات وشحوب، الشك في الإصابة بسرطان الدم (اللوكيميا)، على الرغم من أن الأعراض الأولية قد تُشخَّص خطأً على أنها مرض روماتيزمي.
في مجال العين، يُعد بياض الحدقة العلامة التحذيرية الرئيسية لورم الشبكيةيُعدّ وجود انعكاس أحمر غير طبيعي في حدقة العين، أو الحول المُستجد، أو ضعف حدة البصر، أو جحوظ العين، من الأسباب التي تستدعي إحالة عاجلة إلى طبيب العيون. ويُعتبر فحص الانعكاس الأحمر خلال زيارات المتابعة الروتينية للطفل السليم إجراءً بسيطاً ذا تأثير كبير.
الآثار المتأخرة حسب العضو والجهاز: ما يجب مراقبته أثناء الاستشارة
بمجرد انتهاء المرحلة الحادة من العلاج، يبدأ سباق المسافات الطويلة ينبغي على طبيب الأطفال في الرعاية الأولية مراجعة الأضرار المحتملة التي قد تلحق بالقلب والرئتين والجهاز العصبي والأعضاء الحسية وجهاز الغدد الصماء والكليتين والعظام والجهاز الهضمي والجهاز التناسلي بشكل منهجي. ويعتمد نمط المخاطر على مزيج الأدوية والعلاج الإشعاعي والعمليات الجراحية التي يتم إجراؤها.
من وجهة نظر أمراض القلب، الناجون الذين تعرضوا للأنثراسيكلينات أو العلاج الإشعاعي الصدري يزداد خطر إصابتهم بفشل القلب والوفاة لأسباب قلبية وعائية بشكل ملحوظ. لا توجد جرعة "آمنة" من الأنثراسيكلينات إذا كان الهدف هو استعادة وظائف القلب الطبيعية تمامًا على المدى الطويل، ولكن الجرعات التراكمية العالية واستخدامها مع العلاج الإشعاعي للمنصف يُعتبران من عوامل الخطر العالية. خلال الممارسة السريرية، يجب على المرضى الانتباه إلى ضيق التنفس، وعدم تحمل الجهد، والخفقان، وألم الصدر، وإجراء فحص القلب والرئتين بالسماعة، ومراقبة ضغط الدم، وإجراء تخطيط صدى القلب بشكل دوري وفقًا للتوصيات.
قد يكون التسمم الرئوي ناتجًا عن المرض نفسه، أو عن التهابات حادة أثناء العلاج، أو عن العلاج الإشعاعي.من الشائع نسبياً اكتشاف اضطرابات وظيفية طفيفة في اختبارات وظائف الجهاز التنفسي، حتى عندما يكون الطفل بصحة جيدة سريرياً. يُعد السعال الجاف المزمن، وضيق التنفس عند بذل الجهد، أو عدم تحمل التمارين الرياضية، أعراضاً دالة تستدعي فحصاً شاملاً للمريض، وقياس تشبع الأكسجين، والنظر في إجراء قياس التنفس.
في مجال علم النفس العصبي، يعاني العديد من الناجين من صعوبات في الانتباه أو الذاكرة أو التعلم أو سرعة المعالجةيصدق هذا الأمر بشكل خاص إذا خضعوا للعلاج الإشعاعي للدماغ أو أصيبوا بأورام في الجهاز العصبي المركزي. قد يؤدي ذلك إلى ضعف الأداء الدراسي، والحاجة إلى دعم تعليمي، ومشاكل في التكيف الاجتماعي، أو اضطرابات عاطفية. ينبغي على طبيب الأطفال الاستفسار بشكل فعال عن سلوك الطفل في المنزل والمدرسة، وعدم التردد في إحالته إلى أخصائيي طب أعصاب الأطفال، أو أخصائيي علم النفس، أو فرق الإرشاد التربوي عند ملاحظة أي علامات تحذيرية.
أهم المضاعفات الحسية هي إعتام عدسة العين وفقدان السمع الحسي العصبي.تزيد المعالجة الإشعاعية للعين أو الجمجمة، والاستخدام المطوّل للكورتيكوستيرويدات، وبعض الأدوية من خطر عتامة عدسة العين، بينما يرتبط استخدام السيسبلاتين والكاربوبلاتين والمعالجة الإشعاعية للأذن بفقدان السمع التدريجي وطنين الأذن. يُنصح بإجراء فحوصات منتظمة لحدة البصر واختبارات سمع دورية، حسب نوع العلاج المُتلقى، بالإضافة إلى التأكيد على ضرورة تجنب الضوضاء العالية.
يُعد الجهاز الصمّاوي من أكثر الأجهزة تأثراً على المدى الطويلسيُصاب حوالي نصف الناجين باضطرابات هرمونية، مثل قصر القامة الناتج عن نقص هرمون النمو أو العلاج الإشعاعي للعمود الفقري، أو اضطرابات الغدة الدرقية، أو البلوغ المبكر أو المتأخر، أو قصور الغدد التناسلية، أو فشل المبيض المبكر، أو مشاكل الخصوبة، أو داء السكري من النوع الثاني، أو متلازمة التمثيل الغذائي. يُتيح رصد الطول والوزن ومؤشر كتلة الجسم وضغط الدم ومرحلة البلوغ، إلى جانب فحوصات الدم المُخصصة، الكشف المبكر عن هذه الاضطرابات وعلاجها.
يمكن أن تتأثر الكلى والجهاز البولي بالأدوية السامة للكلى والعلاج الإشعاعي للبطن.يُصاب بعض الأطفال بعد جراحة أورام الكلى بكلية واحدة فقط تعمل بكفاءة. في هذه الحالة، يُعدّ الرصد المنتظم لضغط الدم، ومستوى الكرياتينين، ومعدل الترشيح الكبيبي المُقدّر، وتحليل البول (البروتين في البول، واضطرابات الأنابيب الكلوية) أمراً بالغ الأهمية، مع إحالة المريض إلى أخصائي أمراض الكلى في حال استمرار أي من هذه الاضطرابات.
في الجهاز العضلي الهيكلي، قد تظهر حالات نقص كثافة العظام، وهشاشة العظام، ونخر العظام اللاوعائي، وتشوهات العظام، ومضاعفات عمليات البتر أو الأطراف الاصطناعية.تتفاقم هذه الحالات بسبب العلاج الإشعاعي، والاستخدام المطول للكورتيكوستيرويدات، وقلة الحركة، ونمط الحياة الخامل. شجع على النشاط البدني المنتظميُعد التعرض المعقول لأشعة الشمس وتناول كمية جيدة من الكالسيوم وفيتامين د جزءًا من المتابعة الأساسية في الرعاية الصحية الأولية.
يستحق مجال أمراض النساء والإنجاب اهتماماً خاصاً لدى الفتيات والمراهقات. تزداد احتمالية الإصابة بسرطان الثدي الثانوي لدى النساء اللواتي خضعن للعلاج الإشعاعي في منطقة الصدر أو البطن أو الحوض، أو تناولن جرعات عالية من عوامل الألكلة. وينطبق هذا بشكل خاص على النساء اللواتي تعرضن للإشعاع في منطقة المنصف أو جدار الصدر في مرحلة الطفولة، لذا يُنصح ببدء برامج فحص الثدي بالأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي في سن مبكرة مقارنةً بعموم النساء. علاوة على ذلك، من الضروري مناقشة الخصوبة، وانقطاع الطمث المبكر، والتخطيط الإنجابي بصراحة وشفافية، ويفضل أن يكون ذلك بالتنسيق مع أخصائيي الغدد الصماء وأمراض النساء.
الأورام الثانوية والوفيات المتأخرة
على الرغم من ارتفاع معدلات البقاء على قيد الحياة من الورم الأولي، إلا أن الناجين يواجهون خطرًا متزايدًا للوفاة المبكرة. يرتبط ذلك بالانتكاسات، والآثار الجانبية للعلاج المزمن، وظهور سرطانات ثانوية. في السنوات القليلة الأولى بعد التشخيص، يكون السبب الرئيسي للوفاة عادةً هو السرطان الأولي نفسه، ولكن بدءًا من العقدين الثاني والثالث، تصبح مضاعفات القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي، بالإضافة إلى السرطانات الثانوية، أكثر شيوعًا.
تشير البيانات المستقاة من مجموعات كبيرة إلى زيادة ملحوظة في خطر الوفاة لأسباب قلبية وعائية. (خاصةً لدى النساء والناجين من سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين وأورام الكلى)، بالإضافة إلى مشاكل الجهاز التنفسي والأورام الجديدة. بعد مرور 20-30 عامًا من العلاج، قد تصبح السرطانات الثانوية السبب الرئيسي للوفاة في هذه الفئة السكانية، مع مخاطر أعلى بعدة مرات من تلك الموجودة لدى عامة السكان.
وقد تم وصف زيادة خطر الإصابة بسرطان ثان يختلف عن السرطان الأولي بمقدار 5 إلى 20 مرة.قد تصل نسبة الإصابة التراكمية إلى 10% خلال 20 عامًا، وإلى 30% خلال 30 عامًا في بعض الدراسات. أما الأورام الأولية الأكثر ارتباطًا بهذه المضاعفات فهي لمفوما هودجكين وبعض أنواع الساركوما، بينما تشمل الأورام الثانوية سرطان الثدي، وسرطان الغدة الدرقية، وسرطان الدم النخاعي الحاد الثانوي، وأنواع أخرى من الساركوما.
إن العوامل الأكثر تأثيراً على تطور الأورام الثانوية هي العلاجات التي يتم تلقيها والاستعداد الوراثي.ترتبط عوامل الألكلة والإيبوبودوفيلوتوكسينات بمتلازمات خلل التنسج النخاعي وسرطانات الدم النخاعية الحادة الثانوية ذات النتائج السيئة؛ يزيد العلاج الإشعاعي من خطر الإصابة بالأورام الصلبة في المناطق المشعة (الثدي، الغدة الدرقية، الجهاز العصبي المركزي، العظام، الجلد، المثانة)؛ يمكن أن يعزز زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم والعلاجات المثبطة للمناعة لفترات طويلة متلازمات التكاثر اللمفاوي بعد الزرع؛ وتضاعف متلازمات الاستعداد للسرطان تأثير كل ما سبق.
من الناحية العملية، يتطلب هذا استراتيجية مزدوجة في الرعاية الصحية الأوليةمن جهة، تثقيف المريض وأسرته بشأن المخاطر الخاصة بهم، وتشجيع الفحص الذاتي (للجلد والثدي والخصيتين)، الحماية من أشعة الشمسمن ناحية، تجنب التبغ والكحول والحفاظ على وزن صحي؛ ومن ناحية أخرى، الحفاظ على مستوى عالٍ من الشك في الأعراض المستمرة أو غير المبررة، مع عتبة منخفضة للإحالة إذا كان هناك اشتباه في الانتكاس أو ورم جديد.
وفي الوقت نفسه، يجب ألا ننسى التطعيم.يُكمل العديد من الأطفال علاجهم ببرامج تطعيم متقطعة، أو مناعة جزئية، أو فقدان الذاكرة المناعية نتيجة العلاج الكيميائي، أو زراعة الأعضاء، أو أدوية مثل ريتوكسيماب. يُتيح اتباع التوصيات المُحدثة للجان الاستشارية للقاحات تصميم برامج إعادة تطعيم مُلائمة لنوع العلاج والمدة الزمنية المنقضية منذ إكماله.
الوظائف الرئيسية لطبيب الأطفال في الرعاية الأولية
إذا كان لا بد من تلخيص دور طبيب الأطفال في الرعاية الأولية في طب أورام الأطفال في جملة واحدةيتمثل الهدف في تقليل التأخير في التشخيص إلى أدنى حد ممكن ورفع مستوى جودة الحياة إلى أقصى حد. ويتطلب ذلك مجموعة من المهارات المحددة للغاية، بدءًا من الممارسة السريرية الأساسية وصولًا إلى التنسيق مع المستويات المتخصصة.
في مرحلة الاشتباه التشخيصي، ينبغي على طبيب الأطفال يُعدّ معرفة كيفية تحديد العلامات والأعراض التحذيرية، وتقييم السياق (العمر، التاريخ العائلي، المتلازمات المؤهبة)، واتخاذ القرار السريع بشأن متى يجب طلب فحوصات إضافية (تعداد الدم، التصوير الشعاعي البسيط، الموجات فوق الصوتية)، ومتى يجب إحالة المريض بشكل عاجل أو مُفضّل إلى مركز متخصص في أورام الأطفال، أمورًا بالغة الأهمية. كما ينبغي تجنب العلاجات التي قد تُخفي الحالة أو تُفاقم متلازمة تحلل الورم، مثل الاستخدام العشوائي للكورتيكوستيرويدات الجهازية لعلاج كتل المنصف أو آلام العظام غير النمطية.
أثناء وبعد علاج السرطان، يقدم مركز الرعاية الأولية الدعم للعائلة طوال العملية بأكملها.يشمل هذا الدعم مراقبة الآثار الجانبية، وعلاج العدوى المصاحبة، والمساعدة في التأقلم مع الدراسة، وتحديد المشكلات العاطفية أو الاجتماعية، والتنسيق بين الأسرة والمستشفى. ويساهم هذا الدعم المستمر بشكل كبير في تخفيف العبء العاطفي والشعور بالعجز الذي غالباً ما يصاحب التشخيص.
في مرحلة البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل، ينبغي على طبيب الأطفال إدارة جدول زمني منظم للفحوصات. والذي يتضمن تاريخًا طبيًا محددًا (أعراض القلب والجهاز التنفسي والجهاز الهضمي والجهاز العصبي والغدد الصماء والعظام والأعراض النفسية)، وفحصًا بدنيًا كاملاً (النمو والبلوغ وضغط الدم والتسمع وفحص البطن والغدد الليمفاوية والفحص العصبي الأساسي والجلد) وطلبات دورية لإجراء اختبارات تكميلية تتناسب مع المخاطر (اختبارات الدم واختبارات التصوير واختبارات وظائف الرئة وقياس الكثافة وقياس السمع وما إلى ذلك).
يُعد التنسيق بين مستويات الرعاية ركيزة أساسية أخرى.يجب أن تكون تقارير الخروج من قسم الأورام واضحة ومفهومة، مع توضيح مواعيد المتابعة اللازمة، وعدد مرات المتابعة، ومستوى الرعاية المطلوبة. وبدوره، يجب على طبيب الأطفال في الرعاية الأولية إبلاغ طبيب أورام الأطفال أو أخصائي البالغين بالنتائج ذات الصلة، لتجنب أي انقطاعات في المتابعة، والتي للأسف لا تزال شائعة خلال مرحلة الانتقال إلى البلوغ.
وأخيراً، لا يمكن إغفال البعد النفسي الاجتماعي.يعاني الناجون من سرطان الطفولة من مستويات أعلى من القلق والاكتئاب واضطراب ما بعد الصدمة، بالإضافة إلى صعوبات في الاندماج في المدرسة والعمل، كما أنهم أكثر عرضة للانخراط في سلوكيات محفوفة بالمخاطر (كالتدخين وتعاطي الكحول) مقارنةً بأشقائهم أو أقرانهم. تُعدّ استشارات الرعاية الصحية الأولية بيئة مثالية لتحديد هذه الصعوبات، وتوفير مساحة للاستماع، وتفعيل الدعم النفسي والاجتماعي عند الحاجة.
بالنظر إلى الصورة الكاملة، تصبح الرعاية الصحية الأولية هي الخيط المشترك في التاريخ المرضي للأورام لدى الطفل.يساعد ذلك على تشخيص السرطان في وقت مبكر، وتجربة العلاج بمزيد من الأمان والدعم، وجعل الحياة بعد الإصابة بالسرطان طويلة وصحية ومُرضية قدر الإمكان من خلال الكشف عن الآثار اللاحقة، ومنع الأورام الجديدة، وكذلك الاهتمام بالرفاهية العاطفية للمرضى وعائلاتهم.
