La Carski rez s općom anestezijom Postala je sve rjeđa tehnika, ali ostaje neophodna u određenim hitnim situacijama ili kada je regionalna anestezija kontraindicirana. Mnoge žene čuju o njenim rizicima, a da im niko pravilno ne objasni šta su oni, kada se koriste i kakve implikacije imaju na njihovo zdravlje i zdravlje njihove bebe.
Razumijevanje sigurnosti opće anestezije Tokom carskog reza, pomaže u smanjenju strahova, razjašnjavanju očekivanja i omogućava aktivnije učešće u donošenju odluka. Danas imamo obilje naučnih dokaza o njegovim prednostima, nedostacima, efektima na novorođenče, potencijalnim komplikacijama kod majki - uključujući mentalno zdravlje nakon porođaja - i kako ga anesteziolozi koriste za minimiziranje rizika.
Kada se koristi opšta anestezija kod carskog reza?
Glavni međunarodni vodiči Slažu se: kad god je to moguće, neuraksijalna anestezija (spinalna ili epiduralno) u poređenju sa opštim postupkom carskog reza. Glavni razlog je smanjenje rizika od respiratornih komplikacija, aspiracije želučanog sadržaja i problema u kontroli disajnih puteva, koji su češći kod trudnica.
Uprkos tome, između 0,5 i 1% carskih rezova I dalje se izvode pod općom anestezijom. Većina ovih postupaka odgovara hitni ili hitni carski rezovi, kod kojih nema dovoljno vremena za izvođenje sigurne regionalne tehnike ili je ona kontraindicirana.
Studije velikih serija pacijenata Studije pokazuju da kada je tokom carskih rezova bila potrebna opšta anestezija, primarna indikacija je bila potreba za trenutnim prekidom trudnoće zbog rizika za majku ili fetus. U tim situacijama, brzina je od najveće važnosti: prioritet je porođaj i stabilizacija majke, a ne mogućnost mirne pripreme za spinalnu anesteziju.
Među najčešćim razlozima za odabir opće anestezije Ističu percepciju da nema vremena za regionalni blok, prisustvo formalnih kontraindikacija za neuraksijalnu anesteziju (koagulopatije, značajna krvarenja, infekcije na mjestu punkcije, određene neurološke patologije itd.) i, u manjoj mjeri, pacijentovo eksplicitno odbijanje strahovi tokom porođaja ili neuspjeh prethodno započete regionalne anestezije.
U vrlo malom procentu slučajeva Opšta anestezija se koristi nakon nedovoljne ili neuspješne spinalne ili epiduralne anestezije. Ako se adekvatna blokada ne postigne dodatnim lokalnim anestetikom ili opioidima i operacija se mora nastaviti, postupak se pretvara u carski rez pod opštom anestezijom s endotrahealnom intubacijom kako bi se osigurala analgezija i kontrola disajnih puteva.
Prednosti i mane opće anestezije kod carskog reza
Opšta anestezija nije "loša" po definicijiMeđutim, to je tehnika s vrlo izraženim prednostima i nedostacima koje treba razumjeti. Kada se pravilno indicira i izvodi uz stroge protokole, može biti ključni alat za spašavanje života u akušerstvu.
Među njegovim glavnim prednostima Tu je brzina kojom se uspostavlja anestezijska ravan, što je ključno u ozbiljnim hitnim slučajevima. Nadalje, nudi niska stopa kvara Što se tiče intraoperativne analgezije, ona omogućava potpunu kontrolu disanja putem intubacije i mehaničke ventilacije, olakšava hemodinamsko upravljanje u kritičnim situacijama i omogućava kombinovane intervencije (npr. carski rez i druga simultana operacija).
Još jedna ključna prednost je brza kontrola napadaja. U slučajevima kao što je eklampsija, opšta anestezija omogućava stabilizaciju centralnog nervnog sistema, zaštitu disajnih puteva i koordinirano djelovanje sa timom za akušersku i intenzivnu njegu.
NedostaciNajviše se bojimo teškoće intubacije: trudnice imaju veći rizik od otežanog prohoda disajnih puteva zbog anatomskih promjena (edem tkiva, povećana veličina grudi, manje pokretljiv vrat, veći indeks tjelesne mase) i smanjenog funkcionalnog kapaciteta pluća, što ubrzava desaturaciju kisikom.
Također postoji rizik od aspiracije želučanog sadržaja Tokom indukcije ili ekstubacije, budući da se smatra da sve trudnice imaju "pun stomak" od drugog tromjesečja do najmanje 24 sata nakon porođaja. Može doći i do pretjeranog opuštanja maternice zbog halogeniranih sredstava (s povećanim krvarenjem), respiratorne ili neurološke depresije kod novorođenčeta zbog transplacentarnog prolaska lijekova i mogućeg odlaganja porođaja. kontakt koža na kožu i uspostavljanje dojenja.
Poređenje sa regionalnom anestezijom: mortalitet, morbiditet i beba
Književnost posljednjih decenija Ovo je značajno iznijansiralo tradicionalno mišljenje da je opšta anestezija za carske rezove "mnogo opasnija" od regionalne anestezije. Zahvaljujući poboljšanjima u tehnikama, lijekovima i praćenju, smrtnost majki povezana s opštom anestezijom smanjena je na nivoe vrlo slične onima kod regionalne anestezije kada se slučajevi pravilno zbrinu.
Neke populacijske studije Oni ukazuju na to da je rizik od majčine smrti od uzroka povezanih s anestezijom kod carskih rezova s općom anestezijom sličan riziku kod neuraksijalne anestezije, s brojkama od oko 1,7 na 100.000 postupaka i širokim intervalima pouzdanosti. Međutim, treba napomenuti da se opća anestezija koristi upravo u najozbiljnijim situacijama, tako da je osnovni klinički kontekst drugačiji.
U pogledu morbiditetaRegionalna anestezija je uglavnom povezana s manjim gubitkom krvi, manjom učestalošću infekcije operativnog mjesta, manjom neposrednom postoperativnom boli i kraćim boravkom u bolnici. Velika studija pokazala je značajno veći rizik od infekcije operativnog mjesta kod opće anestezije, s omjerom šansi blizu 3,7 u poređenju s neuraksijalnom anestezijom.
Što se tiče neposrednih neonatalnih ishodaMeđutim, slika je nijansiranija. Meta-analize koje upoređuju pH pupčane vrpce kod carskih rezova sa opštom naspram spinalne ili epiduralne anestezije pokazale su vrlo male razlike, vjerovatno irelevantne sa kliničkog stanovišta. Ipak, velike kohortne studije su uočile da opšta anestezija povećava rizik da novorođenče bude potrebno uznapredovati reanimacijom ili intubacijom, kao i vjerovatnoću da će Apgar rezultat u 5 minuta biti ispod 7.
Čini se da ove razlike postaju sve izraženije Kod hitnih carskih rezova zbog sumnje na fetalni distres, stanje bebe prije operacije je već gore. Stoga je teško razdvojiti koji dio lošeg neonatalnog ishoda je posljedica anesteziološke tehnike, a koji dio osnovne patologije koja je zahtijevala hitni carski rez.
Dugoročni utjecaj na razvoj djeteta
Više od Apgarove i pH vrijednosti pupčane vrpcePotencijalni utjecaj opće anestezije na neurološki razvoj djece je zabrinjavajući. Višegodišnje studije praćenja djece rođene carskim rezom pod različitim tehnikama anestezije istražile su povezanost s poremećajima u učenju.
U velikoj kohorti Nisu pronađene jasne razlike između djece rođene vaginalno s regionalnom anestezijom i one rođene carskim rezom s općom anestezijom u pogledu učestalosti poremećaja učenja. Međutim, čini se da su dojenčad rođena carskim rezom s neuraksijalnom anestezijom imala nešto nižu stopu ovih problema, što je dovelo do hipoteza o mogućem neurotoksičnom efektu nekih općih anestetika na nezreli nervni sistem.
Stručni paneli za pedijatrijsku anesteziju Upozorili su da rano izlaganje određenim općim anesteticima, posebno tokom neonatalnog perioda, može izazvati promjene u gustoći moždanih sinapsi sa još uvijek neizvjesnim posljedicama. Do danas ne postoje konačni dokazi o teškom kognitivnom oštećenju nakon jednog akušerskog izlaganja, ali debata se nastavlja i postoji pritisak za korištenje najniže efektivne doze i smanjenje trajanja izlaganja.
U kliničkoj praksiTo se prevodi u precizno podešavanje doza inhalacijskih hipnotika i anestetika, osiguravanje brzih, ali pažljivih indukcija poroda, ograničavanje upotrebe određenih lijekova s većim depresivnim potencijalom na novorođenče prije podvezivanja pupčane vrpce i razmatranje nefarmakoloških alternativa kao što su alternativne terapije gdje je to prikladno.
Opšta anestezija i postporođajno mentalno zdravlje
Posljednjih godina fokus je stavljen u aspektu koji je tradicionalno bio zanemaren: mentalno zdravlje majke nakon carskog reza pod općom anestezijom. Nedavna studija velike kohorte od preko 34.000 žena otkrila je da su one koje su primile opću anesteziju tokom carskog reza imale povećan rizik od postporođajne depresije sa potrebom za hospitalizacijom, kao i većom vjerovatnoćom suicidalnih ili samopovređujućih misli.
Hipoteza s kojom istraživači rade Problem je što opšta anestezija sprečava neposredan kontakt koža na kožu i odlaže početak dojenja, dva emocionalno snažna trenutka povezana sa jačom vezom i majčinom dobrobiti. Nadalje, mnoge žene doživljavaju opštu anesteziju kao "propuštanje" porođaja, što može biti izvor frustracije, krivice i osećaj gubitka kontrole.
Ovo je pored ostalih faktoraHitnost postupka, strah od ozbiljnih komplikacija, sporiji i bolniji oporavak i potencijalni nedostatak prethodnih informacija. Rezultat je koktel emocionalne ranjivosti koji može izazvati ili pogoršati već postojeće probleme mentalnog zdravlja.
Stoga su autori ovih djela Preporučuju da se ženi koja je prošla kroz opštu anesteziju tokom carskog reza proaktivno ponude pregledi za postporođajnu depresiju, psihološka podrška, pomoć pri početku dojenja i prostor u kojem može rekonstruisati svoju priču o porođaju sa zdravstvenim timom.
Posebne populacije: preeklampsija i ozbiljni hitni slučajevi
Žene s preeklampsijom Oni predstavljaju visokorizičnu grupu kod koje je izbor vrste anestezije posebno važan. Populacijske studije su pokazale da je, u ovom kontekstu, opšta anestezija povezana sa povećan rizik od moždanog udara u godinama nakon carskog reza u poređenju sa neuroaksijalnim porodom.
Iako tačan uzrok nije u potpunosti shvaćenSumnja se da velike fluktuacije krvnog pritiska tokom indukcije, intubacije i ekstubacije pod opštom anestezijom mogu doprinijeti pokretanju vaskularnih događaja u mozgu koji je već ugrožen hipertenzijom i endotelnom disfunkcijom karakterističnim za preeklampsiju.
Suprotno tome, u slučajevima masovnog krvarenja U slučajevima teške hipovolemije, opšta anestezija je obično hemodinamski najstabilnija opcija, jer izbjegava naglu simpatičku blokadu spinalne anestezije i omogućava finiju kontrolu krvnog pritiska, intravaskularnog volumena i oksigenacije.
Ukratko, kod teških akušerskih stanja Izbor anesteziološke tehnike nije stvar preferencije, već ravnoteže individualnog rizika i koristi, uzimajući u obzir patologiju majke, status fetusa, hitnost carskog reza i iskustvo tima. Opšta anestezija ostaje neophodna u mnogim od ovih scenarija.
Lijekovi koji se koriste u općoj anesteziji za carski rez
Farmakološki cilj carskog reza To je delikatno: adekvatno sediranje i anesteziranje majke, kontrola odgovora na hirurški stres i održavanje hemodinamske stabilnosti, uz minimiziranje prolaska lijekova do fetusa i rizika od neonatalne depresije.
Klasično, tiopental Tiopental je standardni hipnotik za brzu indukciju porođaja u akušerstvu, u dozama od 3 do 7 mg/kg. Pri dozama ispod 4 mg/kg, rizik od neonatalne depresije je nizak, ali iznad 7 mg/kg, vjerovatnoća neonatalne asfiksije se povećava. Problem je danas što je tiopental teško nabaviti u mnogim centrima, a propofol se češće koristi.
Propofol je široko korišten lijek.Međutim, potreban je oprez kod trudnica: sklon je izazivanju hipotenzije zavisne od doze i ima nešto duže vrijeme do postizanja punog efekta, što može povećati rizik od intraoperativnog gubitka svijesti ako se ne prilagodi pravilno. Komparativne studije pokazuju da su visoke doze propofola ili upotreba midazolama za indukciju povezane s lošijim Apgar rezultatima kod novorođenčadi u poređenju s tiopentalom.
Stoga mnogi stručnjaci preporučuju Umjerene doze propofola (oko 1,5–2 mg/kg) koriste se tokom carskog reza, posebno kod hemodinamski krhkih pacijenata. Midazolam, uprkos svojoj korisnosti u drugim operacijama, ima značajnu stopu transplacentarnog prolaza (oko 66%) i može uzrokovati neonatalnu depresiju, te se uglavnom koristi nakon porođaja, ako je to potrebno.
Ketamin može biti veoma koristan Kod trudnica sa šokom ili izraženom hipotenzijom, koristi se jer održava krvni pritisak i srčani minutni volumen. Međutim, kod preeklampsije može pogoršati hipertenziju i tahikardiju, te otežati buđenje ako se pojavi ozbiljan problem sa disajnim putevima; stoga njegovu upotrebu treba individualizirati.
Održavanje anestezije i prevencija intraoperativnog buđenja
Nakon indukcije i intubacijeOdržavanje opće anestezije kod carskog reza obično se provodi kombinacijom inhalacijskih anestetika (sevofluran, izofluran) u smjesi kisika i, ovisno o slučaju, dušikovog oksidula, zajedno s mišićnim relaksansima i analgeticima prilagođenim vremenu porođaja.
Cilj je postići minimalnu alveolarnu koncentraciju. Koncentracija halogenirane ionizacije blizu 0,7 dovoljna je za održavanje hipnoze bez izazivanja prekomjerne relaksacije maternice koja bi mogla povećati krvarenje. Praćenje bispektralnog indeksa (BIS) pomaže u održavanju pacijenta na odgovarajućem nivou hipnoze (vrijednosti ispod 60), smanjujući rizik od svjesnog buđenja.
El rad prije carskog reza Izgleda da neznatno smanjuje potrebe za sevofluranom, moguće zbog oslobađanja endorfina i drugih endogenih supstanci s analgetskim i sedativnim efektima. To zahtijeva dinamičko prilagođavanje koncentracija udahnutog plina na osnovu kliničkog odgovora i BIS očitanja.
Magnezijum sulfatČesto se koristi kod preeklampsije, smanjuje potrebe za propofolom i halogeniranim agensima, poboljšava hemodinamsku stabilnost i ublažava odgovor na nociceptivne podražaje. Međutim, njegova upotreba kao dodatnog lijeka kod svih zdravih trudnica se ne preporučuje zbog rizika od predoziranja i nuspojava; prvenstveno je rezervisan za pacijentice s teškom hipertenzijom.
Što se tiče opioidaLijekovi poput remifentanila omogućavaju vrlo efikasnu kontrolu hipertenzivnog odgovora na laringoskopiju i intubaciju, posebno kod dojenčadi s preeklampsijom. Međutim, njegov visok transplacentarni prolaz povezan je s neonatalnom respiratornom depresijom koja često zahtijeva reanimaciju. Stoga ga mnogi timovi koriste samo u strogo odabranim kontekstima i uvijek nakon obavještavanja neonatologa.
Mišićni relaksanti i napredno upravljanje disajnim putevima
Tradicionalni relaksant po izboru Kod brze sekvencijalne indukcije trudnoće kod žena, sukcinilholin je lijek izbora, zbog vrlo brzog početka djelovanja i kratkog trajanja, što omogućava relativno brz oporavak spontane ventilacije ako se dogodi scenario "ne ventilirati, ne intubirati".
Alternativno, rokuronij u visokim dozama (1-1,2 mg/kg) osigurava slične uvjete intubacije za otprilike 60 sekundi. Njegova glavna prednost danas je što se može gotovo trenutno preokrenuti sugamadeksom, što otvara izlaz kod ozbiljnih problema s dišnim putevima, po cijenu većih ekonomskih troškova.
Smjernice za upravljanje teškim disajnim putevima U akušerstvu se insistira na tome da se uvijek, po svaku cijenu, daje prioritet oksigenaciji u odnosu na intubaciju. U slučaju neuspješne intubacije, treba izbjegavati višestruke pokušaje; preporučuje se drugi pokušaj nakon poboljšanja položaja pacijenta, a ako je i ovaj neuspješan, preći na ventilaciju maskom za lice, po potrebi opuštajući pritisak na krikoidni mišić.
Laringealne maske druge generacije (Supreme, ProSeal) su se pokazali kao vrlo učinkovit i siguran alat kod elektivnih carskih rezova i kao spasilac kod otežane intubacije, omogućavajući ventilaciju uz dobro brtvljenje i postavljanje gastrične sonde kako bi se smanjio rizik od distenzije i aspiracije.
Ako sve ovo ne uspije oksigenirati pacijentaU takvim slučajevima treba koristiti hitne tehnike poput perkutane krikotireotomije i, na kraju, hitne traheostomije. Dobro obučeni protokoli i klinička simulacija pomažu u osiguravanju da se ovi rijetki scenariji zbrinjavaju brzo i koordinirano.
Preoksigenacija, Sellickov položaj i manevar
Prije brze sekvencijalne indukcijePreoksigenacija je obavezna kod trudnica kako bi se povećalo sigurno vrijeme disanja prije desaturacije u slučaju poteškoća s intubacijom. Može se izvesti normalnim disanjem tokom 3 minute koristeći 100% kisik ili sa osam dubokih udisaja u 1 minuti kada je vrijeme ograničeno.
Kod trudnica i gojaznih pacijenataPokazalo se da poluležeći položaj (oko 30 stepeni) poboljšava funkcionalni rezidualni kapacitet pluća i produžava vrijeme tolerancije apneje u poređenju sa ležećim položajem. Stoga mnogi timovi izvode preoksigenaciju i, ako je moguće, indukciju u blago uspravnom položaju.
Sellickov manevar Pritisak na krikoidnu hrskavicu se decenijama koristi kako bi se pokušalo spriječiti regurgitacija i aspiracija želučanog sadržaja tokom indukcije porođaja. Međutim, nedavne opservacijske studije dovele su u pitanje njegovu efikasnost, pa čak i povezale je sa prividnim povećanjem epizoda regurgitacije tokom indukcije.
Uprkos kontroverzi, većina vodiča Oni i dalje preporučuju pritisak na krikoidni mišić za brzu sekvencijalnu indukciju anestezije kod trudnica, koji uvijek primjenjuje obučeno osoblje i koji se otpušta ako ometa ventilaciju ili intubaciju. Također je poznato da prvenstveno komprimira postkrikoidni hipofarinks, a ne sam jednjak.
Pored ovih mjeraMnoge zemlje su uvele kao standardnu praksu prethodnu primjenu antacida koji ne sadrže čestice, H2 antagonista ili inhibitora protonske pumpe kako bi se podigao pH želuca i smanjila težina potencijalnog aspiracijskog pneumonitisa. Iako su dokazi o njihovom direktnom utjecaju na incidenciju aspiracije ograničeni, ove intervencije se smatraju niskorizičnima i potencijalno visokokoristnim.
Intraoperativno buđenje i sigurnost majke
"Svijest" ili sjećanje na operaciju Tokom opće anestezije, to je rijetka, ali posebno traumatična komplikacija. U općoj populaciji procjenjuje se na između 0,1 i 0,2%, ali kod carskih rezova pod općom anestezijom, historijska incidencija je bila vrlo visoka i, iako je danas drastično smanjena, i dalje je veća nego kod drugih vrsta operacija.
Uzroci su multifaktorskiBrze sekvencijalne indukcije s kratkim vremenima primjene hipnotika, ograničenje upotrebe halogeniranih ili opioidnih lijekova prije rođenja radi zaštite fetusa i fiziološke promjene u trudnoći koje mijenjaju farmakokinetiku lijekova.
Upotreba praćenja dubine anestezije (BIS) i rigorozna primjena protokola minimalne efektivne doze smanjili su učestalost svjesnog buđenja nakon carskog reza na oko 0,26%, što je sto puta niže nego u prethodnim studijama. Uprkos tome, svakog pacijenta koji prijavi sjećanja treba saslušati, događaj dokumentirati i ponuditi mu psihološku podršku ako je potrebno.
Da biste smanjili ovaj rizikAnesteziolozi pažljivo planiraju kombinaciju i vrijeme primjene hipnotika, inhalanata i analgetika, povećavaju koncentraciju plina nakon što se pupčana vrpca podveže i koriste adjuvanse poput magnezija kada je to prikladno, uvijek održavajući hemodinamsku stabilnost majke.
Praktični pregled: kako se opšta anestezija organizuje za carski rez
U stvarnoj praksi mnogih bolnicaOpšta anestezija za carski rez je rezervisana za specifične slučajeve. Kada vrijeme dozvoljava, žena se obavještava, pregleda se njena medicinska istorija, pažljivo se procjenjuju njeni disajni putevi (Mallampatijev rezultat, otvaranje usta, pokretljivost cerviksa, tiromentalna udaljenost) i provjerava se da li je dostupna sva potrebna oprema za otežan disajni put.
Kod hitnih carskih rezovaTipičan slijed uključuje intenzivnu preoksigenaciju, ležeći položaj na leđima s blagim nagibom ulijevo kako bi se izbjegla aortokavalna kompresija, brzu primjenu hipnotika (propofol ili tiopental ako su dostupni) i mišićnog relaksanta (sukcinilholin ili rokuronij u dozama za brzu intubaciju) s održavanjem pritiska u krikoidu dok se manžetna tubusa ne napuha.
Početak operacije je odobren samo Nakon provjere trahealne intubacije auskultacijom i kapnografijom, halogenirani agensi i ventilacija se podešavaju kako bi se majčin pCO2 održao blizu 30-33 mmHg, izbjegavajući i prekomjernu hiperventilaciju i hiperkapniju, koje bi mogle utjecati na uteroplacentalni protok.
Nakon rođenja i presecanja pupčane vrpceNeophodni opioidi se primjenjuju kako bi se osigurala dobra kontrola boli (fentanil, morfin, remifentanil prema lokalnom protokolu), a hipotenzija, hipovolemija ili opuštanje maternice se korigiraju tekućinom, vazopresorima i oksitocinima. Na kraju postupka, neuromuskularna blokada se poništava i planira se budna ekstubacija, dok je pacijent pri svijesti i s obnovljenim zaštitnim refleksima.
Cijeli ovaj proces zahtijeva timski rad. među anesteziolozima, opstetričarima, babicama, pedijatrima i medicinskim sestrama, kao i kontinuirana edukacija, simulacija kriznih scenarija i analiza složenih slučajeva radi poboljšanja protokola i jačanja sigurnosti odnosa majka-dijete.
Analizirajući skup dokaza i kliničko iskustvoOpšta anestezija kod carskog reza nije neprijatelj kojeg treba izbjegavati po svaku cijenu, već moćno sredstvo koje, kada se koristi uz zdrav razum, obuku i adekvatne resurse, omogućava nam da se suočimo s najkritičnijim akušerskim situacijama, uz održavanje vrlo visokog nivoa sigurnosti za majku i novorođenče.