Stručnjaci upozoravaju, svakim danom je sve više prijevremenih porođaja i sve su raniji...
Mogući razlozi su vrlo raznoliki: povećanje majčine dobi kada se suočava s majčinstvom , tehnike potpomognute reprodukcije , napredak u medicini koji omogućava nastavak trudnoća koje ranije nisu preživjele prvih nekoliko sedmica, kao i hronične bolesti majke , infekcije, višestruke trudnoće ili genetski faktori koji povećavaju rizik od prijevremenog porođaja.
Pored svega što prijevremeni porođaj podrazumijeva, svima je jasno da prijevremeno rođena beba koja je dvije sedmice udaljena od punog termina nije ista kao ona koja je udaljena 12 ili više sedmica . Nezrelost njihovih organa i sistema nije ista, pa stoga ni njihove šanse za preživljavanje niti potencijalne dugoročne posljedice.
Šanse za preživljavanje i potencijalne dugoročne posljedice su veće što je kraće vrijeme koje beba provede u maternici . Postoji tačka u kojoj su bebina pluća potpuno formirana i budućnost prijevremeno rođene bebe je mnogo jasnija, ali šta se dešava kada se beba rodi na granici održivosti tokom trudnoće? Šta se dešava kada se beba nalazi u tom osjetljivom periodu poznatom kao gestacijska siva zona?
Danas ćemo se osvrnuti na sve one bebe koje se rađaju u roku od nekoliko sedmica, a koje se smatraju granicom održivosti, djecu koja se rađaju u takozvanoj "sivoj zoni" , gdje je preživljavanje moguće, ali su neizvjesnost i etičke dileme vrlo intenzivne.
Pogledajte video s objašnjenjem: Siva zona: granice održivosti
Nedonoščad
Trudnoća kod ljudi traje otprilike 40 sedmica . Beba se smatra "donošenom" kada se porođaj dogodi između 37. i 42. sedmice trudnoće.
Kada se beba rodi prijevremeno, to se naziva prijevremeni porođaj . Međunarodno se obično razlikuje nekoliko kategorija prema gestacijskoj dobi:
- Ekstremno preuranjenomanje od 28 sedmica gestacije.
- Veoma prerano: između 28 i 32 sedmice.
- Umjereno ili kasno prijevremeno: između 32 i 37 sedmice.
Što je ranije rođenje, to će više fetalnih struktura biti nerazvijeno. To utiče na pluća , mozak i centralni nervni sistem , oči i mrežnjaču , uši , crijeva i imunološki sistem , između ostalog. Stoga, gestacijska dob pokazuje ne samo koliko je sedmica trudnoće prošlo, već i stvarni nivo zrelosti bebe.
Globalno, prijevremeni porođaj predstavlja ogroman izazov: milioni djece se rađaju svake godine prije 37 sedmica , a komplikacije prijevremenog porođaja su vodeći uzrok smrti kod djece mlađe od pet godina. Mnogi od onih koji prežive mogu imati poteškoće u učenju , probleme s vidom ili sluhom i druge invaliditete koji utiču na njihov razvoj.
Šta podrazumijevamo pod pojmom "granica održivosti"?
Granica održivosti je tačka u trudnoći kada fetus dostigne minimalnu zrelost svojih organa i sistema potrebnu za razumnu šansu za preživljavanje bez većih posljedica izvan majčine utrobe.
Iako embrionalni i fetalni razvoj slijede slične obrasce kod svih ljudskih bića, fetalna održivost nije fiksni koncept : ne možemo utvrditi jednu sedmicu u kojoj su sve prijevremeno rođene bebe održive u svakom kontekstu. Svjetska zdravstvena organizacija i razna naučna društva koriste raspone, a ne tačnu brojku, jer održivost također ovisi o zdravstvenim resursima, protokolima i iskustvu svakog centra.
Postoji nekoliko faktora koje treba uzeti u obzir prilikom rješavanja problema prijevremenog porođaja, posebno na granici održivosti:
- Gestacijska dobKoliko je sedmica trudnoće prošlo?
- Procijenjena težina bebeVeća težina je povezana s boljom prognozom.
- Bebin spolU mnogim studijama, djevojčice pokazuju blagu prednost u preživljavanju i nižu stopu morbiditeta.
- Jednostruka ili višestruka trudnoćaBlizanci ili trojke su obično izloženi većem riziku.
- Sazrijevanje fetalnih plućada li su prenatalno davani kortikosteroidi za sazrijevanje pluća.
- Opšte stanje fetusa ili novorođenčetapH vrijednost pri rođenju, potreba za naprednom reanimacijom, prisustvo malformacija itd.
- Kvalitet i nivo neonatalne jedinice intenzivne njege (NICU)iskustvo tima, tehnološki resursi i operativni protokoli.
Zbog svih ovih razloga, stručnjaci govore o granici održivosti koja se kreće u rasponu od nekoliko sedmica , a ne o fiksnom broju, i koja se može neznatno mijenjati ovisno o zemlji, bolnici i naučnom trenutku.
Bebe sazrijevanje pluća
Kada govorimo o zrelosti fetalnih pluća, mislimo na sposobnost bebinih pluća da obavljaju izmjenu kisika i ugljičnog dioksida i, stoga, da efikasno dišu izvan maternice.
Ovo je najvažniji aspekt fetalnog razvoja za procjenu da li se beba može roditi i da li će biti održiva. Bez minimalno funkcionalnih pluća, neposredno preživljavanje je vrlo teško , čak i uz naprednu mehaničku ventilaciju.
Ljudska pluća počinju se formirati u ranim fazama trudnoće i nastavljaju svoj razvoj do otprilike treće godine života. Prije 23. sedmice, ćelije koje čine fetalna pluća nisu sposobne za izmjenu gasova. Od 25. sedmice trudnoće nadalje, počinju se formirati plućne strukture odgovorne za izmjenu gasova, zajedno sa supstancom neophodnom za disanje: plućnim surfaktantom , koji sprječava kolaps alveola tokom izdisaja.
Stoga se u mnogim okruženjima smatra da aktivnu reanimaciju novorođenčeta treba pokušati otprilike od 25. sedmice , dok se ispod 23. sedmice to uglavnom ne preporučuje zbog ekstremne nezrelosti i vrlo visokog rizika od smrtnosti i ozbiljnih posljedica. U našem okruženju, preporuka da se aktivna reanimacija pokuša od 25. sedmice nadalje, a da se ne preporučuje prije 23. sedmice, uglavnom se slijedi. Između ovih sedmica nalazi se siva zona , gdje su odluke individualnije.
Od 30. sedmice nadalje, preživljavanje bez većih komplikacija je mnogo vjerovatnije, jer su pluća adekvatno razvijena. A od 26. sedmice, uz trenutne jedinice intenzivne njege, prijevremeno rođenim bebama može se ponuditi napredna respiratorna podrška , egzogeni surfaktant i vrlo pažljivo praćenje kako bi se osiguralo da završe svoj razvoj izvan maternice.
Tokom posljednjih nekoliko decenija, uvođenje i poboljšanje prenatalnih kortikosteroida , manje invazivna ventilacija, nazalni CPAP, strogo kontrolirano upravljanje kisikom i upotreba lijekova poput metilksantina značajno su poboljšali preživljavanje ovih vrlo malih beba i smanjili neke od respiratornih i neuroloških posljedica.
Šta se događa s drugim temeljnim organima ili sistemima u čovjeku?
Zrelost pluća određuje naše šanse za preživljavanje pri rođenju . Međutim, najozbiljniji potencijalni dugoročni efekti proizlaze iz nezrelosti drugog ključnog sistema: centralnog nervnog sistema . Uz oči i uši , to je jedan od sistema koji je najviše pogođen preuranjenim porođajem.
Neke od najznačajnijih kratkoročnih komplikacija kod ove ekstremno prijevremeno rođene djece su:
- Teško intrakranijalno krvarenjeKrvarenje u mozgu koje može ostaviti značajne neurološke posljedice.
- Periventrikularna leukomalacijaOštećenje bijele mase mozga u blizini ventrikula, koje je povezano s cerebralnom paralizom i motoričkim problemima.
- Retinopatija nedonoščadi: abnormalan razvoj krvnih sudova u mrežnjači koji može ugroziti vid.
- Bronhopulmonalna displazijaHronična plućna bolest koja utiče na disanje na srednji i dugi rok.
- Nekrotizirajući enterokolitisUpala i uništenje crijeva, potencijalno fatalno.
Dugoročno gledano, vrlo prijevremeni porođaj povezan je s lošijim neurološkim razvojnim ishodima , većim brojem hospitalizacija, poteškoćama u ponašanju, socio-emocionalnim i teškoćama u učenju, te većom vjerojatnošću motoričkih, vizualnih ili slušnih poteškoća . Međutim, postoji i sve veći broj djece rođene u vrlo niskoj gestacijskoj dobi koja se razvijaju s malo ili bez ozbiljnih dugoročnih posljedica , posebno kada su primila visokokvalitetnu neonatalnu njegu i pažljivo praćenje nakon otpusta.
Gestacijsko sivo područje
Gestacijska siva zona se smatra periodom između otprilike 22-23 i 25 sedmice trudnoće . Tokom ovih sedmica vrlo je teško utvrditi da li je fetus održiv sa prihvatljivim nivoom dugoročnih efekata, jer šanse za preživljavanje i rizik od teškog invaliditeta enormno variraju u zavisnosti od navedenih faktora i dostupnih resursa.
U mnogim razvijenim zemljama, period između 22. i 25. sedmice trudnoće smatra se perivijabilnošću ili sivom zonom. Ispod donje granice, dijete je obično previše nezrelo da bi imalo razumnu šansu za preživljavanje bez ozbiljnih deficita. Iznad gornje granice, beba je uglavnom dovoljno zrela da ima razumniju šansu za dobre srednjoročne i dugoročne ishode.
U ovom dobnom rasponu, međunarodne smjernice pokazuju razlike između zemalja u pogledu preporuke aktivne reanimacije naspram njege koja pruža udobnost. Neke preporučuju započinjanje aktivnih intervencija od 22. sedmice nadalje, dok druge preporučuju početak u 23. ili 24. sedmici, uvijek uzimajući u obzir lokalne informacije o preživljavanju i dugoročnim posljedicama , a prije svega, dijalog s porodicama.
U ovoj fazi, zdravstveni radnici pokušavaju spriječiti porođaj svim razumnim sredstvima , pokušavajući odgoditi porođaj što je duže moguće, pod uvjetom da zdravlje i majke i bebe to dozvoljava. Mogu se primijeniti uterinski relaksansi za odgađanje porođaja, prenatalni kortikosteroidi za sazrijevanje pluća i, u nekim slučajevima, magnezijev sulfat za zaštitu bebinog mozga, dok se istovremeno pripremaju uslovi za transfer u centar s visokokvalitetnom neonatalnom jedinicom intenzivne njege.
Ali šta ako je nemoguće produžiti trudnoću? Šta ako se isporuka ipak dogodi?
U ovom slučaju, suočavamo se s ogromnom etičkom i ljudskom dilemom . Zdravstveni radnici moraju se voditi osnovnim principima etike: autonomija (poštovanje informiranih odluka roditelja), dobročinstvo (traženje najveće moguće koristi za bebu), nečinjenje štete (izbjegavanje neopravdane štete) i pravda (pravedno korištenje resursa).
Dužnost očuvanja života može biti u sukobu s dužnošću pružanja najviše moguće kvalitete života , ali nikada nije moguće sa apsolutnom sigurnošću znati kakav će kvalitet života ta određena beba moći postići. Studije govore o postocima, ali svako dijete je druga priča.
Ko može znati hoće li beba imati invaliditet zbog preranog rođenja? Ko može unaprijed znati hoće li preživjeti? Svakog dana ima sve više slučajeva beba rođenih izuzetno prerano koje su uspjele živjeti s minimalnim ili čak bez značajnih posljedica , zahvaljujući napretku u intenzivnoj njezi, ranom praćenju razvoja i podršci porodice.
Pokušaj pronalaska sredine između ova dva principa nikada nije lak. Važno je spriječiti ekstremnu patnju bebe rođene tako prerano , ali je također važno pružiti joj priliku da živi kada postoji razumna šansa za preživljavanje s prihvatljivom kvalitetom života.
Stoga, u ovoj sivoj zoni, mnoge smjernice preporučuju zajedničko donošenje odluka . Roditelji trebaju biti iskreno i razumljivo informirani o stopama preživljavanja, kratkoročnim i dugoročnim komplikacijama, potencijalnim neurološkim, senzornim i razvojnim posljedicama, kao i o teretu produženog boravka u bolnici. Ne postoji univerzalno „ispravna“ ili „pogrešna“ odluka, već opcije koje se procjenjuju u svjetlu porodičnih vrijednosti, očekivanja i uvjerenja , te dostupnih medicinskih podataka.
U svim slučajevima, preporučljivo je pravilno informirati roditelje i uzeti u obzir njihovo mišljenje. U ovoj "sivoj zoni", očekivanja, vrijednosti i uvjerenja roditelja su fundamentalni prilikom donošenja odluke ili rješavanja brige koja će se pružiti toj bebi: od reanimacije i aktivnog intenzivnog liječenja, do mogućeg ograničenja terapijskih napora i ponude palijativne i utješne njege kada je prognoza očigledno vrlo nepovoljna.
Konačna odluka mora se donijeti konsenzusom između akušera, pedijatara i porodice. Put naprijed nije lak, stoga je neophodno da timovi imaju jasne protokole , ažurne podatke o vlastitim rezultatima, specifičnu obuku iz komunikacije i etike, te da se porodice osjećaju podržano, saslušano i poštovano tokom cijelog procesa. Cilj je uvijek djelovati u najboljem mogućem interesu bebe i njene porodice , uz najveću naučnu strogost i najveće ljudsko poštovanje.
Svo ovo znanje o granicama održivosti, sivoj zoni gestacije, rizicima i mogućnostima nije namijenjeno stvaranju straha, već pružanju čvrstih informacija i alata stručnjacima i porodicama da se zajedno suoče s jednom od najsloženijih i najdelikatnijih situacija u trenutnoj perinatalnoj medicini.