La preeclampsia segueix sent una de les complicacions més temudes de l'embaràs per la capacitat de posar en risc, en qüestió d'hores, la vida de la mare i del nadó. Lluny de ser un problema aïllat, es tracta d'una síndrome complexa que deixa empremta a llarg termini a la salut cardiovascular i renal de les dones, i que fins i tot pot condicionar l'estat del cor dels seus fills a l'edat adulta.
En els darrers anys s'estan produint avenços significatius tant en el coneixement de les causes de la preeclàmpsia com en la prevenció i el tractament. Des de nous dispositius experimentals que filtren de la sang materna proteïnes perjudicials, fins a programes hospitalaris a Espanya centrats en el cribratge precoç i el seguiment de l'anomenat «quart trimestre», l'enfocament d'aquesta malaltia està canviant de manera notable.
Què és la preeclàmpsia i per què és tan perillosa
La preeclàmpsia es defineix com un trastorn hipertensiu de l'embaràs que apareix a partir de la setmana 20 de gestació o els primers dies postpart i que implica no només tensió arterial elevada, sinó també dany en diferents òrgans. Avui es considera una síndrome multiorgànica en què la placenta no funciona com hauria i desencadena una cascada d'alteracions a l'organisme matern.
Lluny de limitar-se a «tenir la tensió alta», pot afectar simultàniament ronyons, fetge, cervell, pulmons i al sistema de coagulació. Aquesta desregulació explica que, si no es detecta i maneja adequadament, la situació es pugui deteriorar amb gran rapidesa i derivar en complicacions greus com eclàmpsia (convulsions), síndrome HELLP, accidents cerebrovasculars, insuficiència renal aguda o despreniment de placenta.
Pel que fa al nadó, la preeclàmpsia s'associa amb restricció del creixement intrauterí, parts molt prematurs i, en els quadres més extrems, mort fetal. A nivell global s'estima que aquesta malaltia i les seves complicacions causen desenes de milers de morts maternes cada any i centenars de milers de morts perinatals, amb un impacte especialment dur a països d'ingressos baixos i mitjans.
A Europa i Espanya, tot i que els sistemes sanitaris permeten un control més estret de l'embaràs, la preeclàmpsia continua sent, juntament amb les hemorràgies, una de les principals causes de mort materna. Afecta aproximadament entre el 2% i el 6% de les gestants, una xifra gens menyspreable en termes de salut pública.
Com s'origina: el paper de la placenta i la proteïna sFlt-1
La visió actual de la preeclàmpsia posa al centre la la placenta. En alguns embarassos, l'adaptació cardiovascular de la mare no és del tot adequada i la sang no arriba a la placenta amb el flux necessari. Aquesta perfusió insuficient desencadena una disfunció placentària que, alhora, allibera al torrent sanguini matern substàncies capaces de danyar l'endoteli (la capa interna dels vasos sanguinis) i disparar la resposta inflamatòria i hipertensiva.
Entre aquestes substàncies destaca una proteïna anomenada sFlt-1, produïda per la placenta i coneguda per la seva capacitat per alterar la integritat dels vasos sanguinis. L'excés de sFlt-1 bloqueja factors que protegeixen l'endoteli i afavoreix la hipertensió i el dany d'òrgans. Aquesta molècula ha esdevingut un autèntic protagonista tant en el diagnòstic com en la investigació de nous abordatges terapèutics.
L'alteració endotelial no només es manifesta durant la gestació. Cada cop hi ha més evidència que les dones que han passat per una preeclàmpsia queden amb un risc cardiovascular incrementat durant la resta de la vida: s'ha estimat que dupliquen la probabilitat de desenvolupar hipertensió crònica, multipliquen per quatre el risc d'ictus i per tres el de cardiopatia isquèmica.
Aquest vincle amb la salut vascular ha portat a considerar l'embaràs com una mena de prova d'esforç per al sistema cardiovascular de la dona. Si durant aquests mesos apareixen trastorns hipertensius, és un senyal d'alerta que hauria de motivar un seguiment curós els anys posteriors.
Símptomes, formes de presentació i risc per a la mare
Un dels aspectes més enganyosos de la preeclàmpsia és que, en molts casos, evoluciona de manera gairebé silenciosa. Un percentatge important de dones no nota gens cridaner i només els controls rutinaris de tensió arterial i anàlisi detecten la presència del problema. Per això, els especialistes insisteixen tant a no saltar-se les revisions de l?embaràs.
Quan dóna símptomes, aquests poden incloure cefalees intenses, visió borrosa o amb centelleigs, dolor a la part alta de l'abdomen (especialment al costat dret), nàusees i vòmits, dificultat respiratòria o una inflor cridanera de cara i mans. La presència d'edemes molt marcats, augment brusc de pes o malestar general poden ser senyals que justifiquin una valoració urgent.
En la seva forma més greu, la preeclàmpsia es pot transformar en eclàmpsia, un quadre amb convulsions que pot deixar seqüeles neurològiques o resultar mortal. També pot desencadenar la síndrome HELLP, on s'alteren alhora la coagulació, la funció hepàtica i els glòbuls vermells, obligant moltes vegades a interrompre immediatament la gestació per protegir la mare.
Aquesta situació obliga els equips d'Obstetrícia a prendre decisions difícils, sobretot quan la malaltia apareix de manera primerenca. De vegades cal equilibrar el risc que suposa prolongar un embaràs complicat per a la mare davant del perjudici que implica un part molt prematur per al nadó. La frontera entre guanyar temps i assumir un perill excessiu és delicada i s'avalua cas a cas.
Factors de risc: dels antecedents personals a la dieta
No totes les dones tenen la mateixa probabilitat de desenvolupar preeclàmpsia. Se sap que el risc augmenta quan hi ha antecedents de preeclàmpsia en un embaràs previ o si la gestant pateix hipertensió crònica, obesitat, diabetis, lupus o síndrome antifosfolípid. També s‟observa un risc més alt en gestacions múltiples i en embarassos aconseguits mitjançant tècniques de reproducció assistida.
La influència del origen ètnic també s'ha descrit, amb més incidència i formes més severes de la malaltia en dones de raça negra. A aquests elements s'hi sumen factors sociodemogràfics com el nivell d'accés a controls prenatals de qualitat, que marquen diferències clares entre països i fins i tot dins un mateix sistema sanitari.
Més enllà de la història clínica i els antecedents, la investigació està posant el focus al estil de vida durant l'embaràs. Un treball coordinat per equips de Barcelona (BCNatal, Hospital Clínic i Institut de Recerca Sant Joan de Déu, entre d'altres) ha analitzat més de 800 gestants dins de l'assaig IMPACT BCN i ha trobat una relació molt cridanera entre el consum d'aliments ultraprocessats a la segona meitat de l'embaràs i el risc de preeclàmpsia.
Segons les dades, augmentar la presència a la dieta de productes com begudes ensucrades, brioixeria industrial o plats preparats entre el segon i el tercer trimestre es va associar amb més del doble de risc de desenvolupar la malaltia. A la mostra estudiada, aquests aliments representaven al voltant del 17% de la ingesta calòrica diària, desplaçant els aliments frescos i els patrons més saludables d'alimentació.
Els autors assenyalen que no és només la foto fixa de la dieta a l'inici de l'embaràs allò que importa, sinó com evoluciona l'alimentació durant els mesos. Les gestants que mantenien o intensificaven un patró tipus dieta mediterrània, ric en productes frescos, verdures, fruites, llegums, oli d'oliva i peix, semblaven protegir-se més enfront de complicacions obstètriques, inclosa la preeclàmpsia.
Avanços en el tractament: un filtre per a la proteïna sFlt-1
Actualment, l'única «cura» definitiva per a la preeclàmpsia continua sent el part, és a dir, retirar la placenta. Tot i això, induir o practicar una cesària de forma molt prematura, especialment abans de les 34 setmanes, comporta riscos importants per al nounat, que pot necessitar ingressos perllongats en unitats neonatals i afrontar complicacions pròpies de la gran prematuritat.
Amb l'objectiu de guanyar dies valuosos de gestació sense posar en perill la mare, un equip internacional liderat per la Universitat de Ciències de la Salut de Cedars-Sinai ha desenvolupat un nou enfocament experimental que s'ha publicat a la revista Nature Medicine. El mètode es basa a retirar de la sang de la gestant la proteïna sFlt-1, una de les principals responsables de la disfunció endotelial pròpia de la malaltia.
Els investigadors han dissenyat una proteïna immunitària especialitzada que s'uneix de manera específica a la sFlt-1. Aquesta molècula s'ha incorporat a un dispositiu de filtració sanguínia, de manera que, mitjançant un procediment de afèresi extracorpòria (similar a la diàlisi renal), és possible fer passar la sang de la mare pel sistema i eliminar l'excés de sFlt-1 sense alterar altres components essencials.
En un estudi inicial amb 16 dones amb preeclàmpsia greu d'aparició primerenca, la pressió arterial en va mostrar una millora significativa, els fetus van continuar creixent amb normalitat i es va aconseguir perllongar l'embaràs una mitjana de 10 dies, més del doble del temps observat en pacients amb característiques similars que no van rebre el tractament. En el context de la prematuritat extrema, uns quants dies addicionals a l'úter poden suposar un canvi molt important en el pronòstic del nadó.
Un aspecte que subratllen els autors és que, a diferència d'altres tractaments que introdueixen nous fàrmacs a l'organisme, aquest sistema es limita a retirar un factor nociu. Teòricament, això es podria traduir en menys efectes secundaris farmacològics, encara que encara és aviat per treure conclusions fermes. Els responsables de l'estudi recorden que és una estratègia experimental que requereix assajos clínics més amplis abans de plantejar-se l'ús rutinari.
L'enfocament clínic a Espanya: cribratge, vigilància intensiva i decisions difícils
En el dia a dia dels hospitals espanyols, el maneig de la preeclàmpsia combina cribratge precoç, prevenció farmacològica en dones d'alt risc i una estreta vigilància de la mare i el fetus quan la malaltia ja s'ha manifestat. Alguns centres, com l'Hospital Universitari San Agustín d'Avilés, han engegat protocols integrals que abasten des del primer trimestre fins a mesos després del part.
Durant les primeres setmanes d'embaràs es calcula el risc individual de preeclàmpsia a partir de diversos paràmetres: antecedents i característiques maternes, tensió arterial mitjana, estudi doppler de les artèries uterines a l'ecografia i determinació de proteïnes placentàries com el PlGF. Si el resultat assenyala una probabilitat elevada, es prescriu àcid acetilsalicílic abans de la setmana 16, ja que l‟ús precoç d‟aspirina a baixes dosis ha demostrat reduir de forma clara la preeclàmpsia preterme.
Quan la malaltia apareix al tercer trimestre, l'objectiu principal passa a ser allargar la gestació tant com sigui raonable sense comprometre gaire la seguretat materna. En aquesta fase s'utilitzen fàrmacs antihipertensius, sulfat de magnesi per prevenir convulsions i corticoides per accelerar la maduració pulmonar del fetus, a l'espera que l'embaràs arribi a una edat gestacional que permeti un part amb riscos menors.
Si el quadre no respon als tractaments mèdics o es detecten signes de deteriorament a la mare o al nadó, l'equip es veu obligat a avançar el naixement. Com assenyalen les professionals implicades en aquestes decisions, poques situacions a l'Obstetrícia són tan complexes com aquest equilibri permanent entre la prematuritat i el deteriorament matern o fetal. En embarassos que superen les 34 setmanes, la conducta es individualitza fins al voltant de la 37, moment en què la balança s'inclina clarament cap a induir el part. En aquests casos el nounat pot necessitar ingressos perllongats en unitats neonatals i cures especialitzades.
En paral·lel, alguns hospitals de referència estan impulsant unitats específiques de alt risc obstètric en què ginecòlegs, nefròlegs i altres especialistes treballen de manera coordinada per abordar no només la fase aguda de la malaltia, sinó també les seves conseqüències a mitjà i llarg termini, especialment sobre el ronyó i el sistema cardiovascular.
El «quart trimestre»: la petjada de la preeclàmpsia després del part
Tot i que en la majoria dels casos els símptomes clínics de la preeclàmpsia remeten després del part, el problema no s'acaba necessàriament amb la sortida de la placenta. És relativament freqüent que apareguin complicacions al postpart, especialment les primeres setmanes, de manera que els experts recomanen una vigilància estreta més enllà de l'alta hospitalària. Fins i tot hi ha casos descrits de preeclàmpsia després del part que il·lustren la necessitat de control postnatal.
Alguns equips a Espanya parlen ja de l'anomenat «quart trimestre» per referir-se a aquest període crític posnatal. És un moment que es considera ideal per revisar a fons l'impacte de la preeclàmpsia a l'organisme matern i detectar entitats com a insuficiència renal persistent, hipertensió de difícil control o alteracions en la coagulació. A Astúries, per exemple, nefròlegs i obstetres col·laboren en consultes conjuntes per valorar de manera integral l'estat d'aquestes pacients.
S'aconsella fer una avaluació específica al final del quart trimestre i una altra al voltant dels sis mesos després del part. Abans d'aquesta data, algunes alteracions poden continuar sent conseqüència directa de l'embaràs. En aquestes revisions s‟analitzen paràmetres com el colesterol, la glucosa, el pes corporal i la funció renal, amb la idea d‟establir mesures preventives en dones encara joves però amb un risc cardiovascular ja augmentat.
A partir de l'any, el seguiment sol passar a les mans de l'atenció primària, encara que els especialistes insisteixen que qualsevol dona que hagi patit preeclàmpsia o hipertensió gestacional heu d'informar el vostre metge de capçalera perquè es tingui en compte aquest antecedent a l'hora de valorar el seu risc futur d'infart, ictus o malaltia renal crònica.
Impacte en els fills: la salut cardiovascular comença a l'embaràs
La investigació recent està posant en relleu que les complicacions hipertensives de l'embaràs no només deixen cicatriu a la mare, sinó que poden condicionar la salut cardiovascular de la descendència dècades més tard. Un estudi de Northwestern Medicine, publicat a JAMA Network Open, ha seguit gairebé 1.350 parelles mare-fill des del naixement fins a l'edat adulta jove.
En analitzar els fills al voltant dels 22 anys, es va observar que aquells les mares dels quals havien presentat pressió arterial alta, preeclàmpsia o eclàmpsia durant l'embaràs mostraven, de mitjana, un índex de massa corporal més elevat, tensió arterial diastòlica més gran, nivells de sucre en sang una mica superiors i signes d'engruiximent de les parets de les artèries caròtides, una manifestació primerenca de dany vascular.
Encara que les diferències puguin semblar petites a primera vista, els investigadors les interpreten com l'equivalent a diversos anys de «envelliment vascular avançat». A més, altres complicacions com la diabetis gestacional o el part prematur també es van relacionar amb alteracions en la pressió arterial o el metabolisme de la glucosa dels fills.
Aquestes troballes se sumen a la idea que el risc cardiometabòlic es pot transmetre d'una generació a una altra mitjançant una combinació de factors biològics, ambientals i de comportament. Tenir cura de la salut cardiovascular des de la infància i l'adolescència, evitar el tabac, mantenir una dieta equilibrada, dormir bé i fer exercici amb regularitat no només beneficia la persona, sinó que podria oferir als seus futurs fills una millor «herència» en termes de salut.
Prevenció: controls prenatals, aspirina i estil de vida
Si hi ha un missatge en què coincideixen ginecòlegs, nefròlegs i cardiòlegs és que la prevenció comença amb un control prenatal precoç i constant. Acudir al metge quan es confirma l'embaràs permet identificar des del principi les dones amb més risc i posar en marxa estratègies preventives adaptades a cada cas.
En gestants d'alt risc, les guies clíniques contemplen l'administració de medicació preventiva, com l'àcid acetilsalicílic a dosis baixes, quan s'inicia abans de la setmana 16. L'evidència disponible suggereix que aquesta mesura pot reduir de forma notable l'aparició de preeclàmpsia d'inici d'hora, aquella que sovint obliga a avançar el part abans de terme.
L'alimentació té un paper cada cop més reconegut. Mantenir durant la gestació un patró de dieta mediterrània, limitant al màxim els ultraprocessats, pot ajudar a disminuir el risc de problemes hipertensius i metabòlics. De la mateixa manera, controlar l'augment de pes, evitar el tabaquisme, moderar el consum de sal i fer activitat física apropiada a l'embaràs formen part de les recomanacions habituals.
Una altra peça clau és la educació sanitària. Campanyes de sensibilització, cursos i xerrades dirigides a dones embarassades busquen que coneguin els signes d'alarma de la preeclàmpsia i la importància de no normalitzar símptomes com el mal de cap intens, la visió borrosa o la inflor marcada. Tenir clar quan anar a urgències pot marcar la diferència entre un ensurt i una complicació greu.
En aquest context, fundacions i organitzacions col·laboren amb els sistemes de salut per reforçar la formació del personal i els protocols d'actuació davant dels trastorns hipertensius de l'embaràs. La posada en marxa de codis d'emergència específics i l'actualització constant dels equips sanitaris ajuden a millorar la resposta davant dels casos més greus.
Tot aquest esforç conjunt, des de la investigació bàsica sobre proteïnes placentàries fins als nous dispositius experimentals, sense oblidar la tasca dels hospitals en el dia a dia i l'educació de les gestants, apunta cap a un mateix objectiu: que la preeclàmpsia deixi de ser una amenaça silenciosa i passi a ser un problema controlable, amb menys morts maternes i perinatals i amb un futur més saludable.
