La καισαρική τομή με γενική αναισθησία Έχει γίνει μια ολοένα και λιγότερο συνηθισμένη τεχνική, αλλά παραμένει απαραίτητη σε ορισμένες επείγουσες καταστάσεις ή όταν η περιοχική αναισθησία αντενδείκνυται. Πολλές γυναίκες ακούν για τους κινδύνους της χωρίς κανείς να τους εξηγεί σωστά τι είναι, πότε χρησιμοποιείται και ποιες επιπτώσεις έχει για την υγεία τους και την υγεία του μωρού τους.
Κατανόηση της ασφάλειας της γενικής αναισθησίας Κατά τη διάρκεια μιας καισαρικής τομής, βοηθά στη μείωση των φόβων, στην αποσαφήνιση των προσδοκιών και επιτρέπει την πιο ενεργή συμμετοχή στη λήψη αποφάσεων. Σήμερα, έχουμε άφθονα επιστημονικά στοιχεία σχετικά με τα πλεονεκτήματα, τα μειονεκτήματά της, τις επιπτώσεις της στο νεογέννητο, τις πιθανές μητρικές επιπλοκές -συμπεριλαμβανομένης της ψυχικής υγείας μετά τον τοκετό- και τον τρόπο με τον οποίο οι αναισθησιολόγοι τη χρησιμοποιούν για την ελαχιστοποίηση των κινδύνων.
Πότε χρησιμοποιείται γενική αναισθησία σε καισαρική τομή;
Οι κύριοι διεθνείς οδηγοί Συμφωνούν: όποτε είναι δυνατόν, νευραξονική αναισθησία (νωτιαία ή επισκληρίδιο) σε σύγκριση με τη γενική διαδικασία στην καισαρική τομή. Ο κύριος λόγος είναι η μείωση του κινδύνου αναπνευστικών επιπλοκών, εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου και προβλημάτων στη διαχείριση των αεραγωγών, τα οποία είναι συχνότερα σε έγκυες γυναίκες.
Ακόμα κι έτσι, μεταξύ 0,5 και 1% των καισαρικών τομών Εξακολουθούν να εκτελούνται υπό γενική αναισθησία. Οι περισσότερες από αυτές τις επεμβάσεις αντιστοιχούν σε επείγουσες ή έκτακτες καισαρικές τομές, στην οποία δεν υπάρχει αρκετός χρόνος για την εκτέλεση μιας ασφαλούς περιοχικής τεχνικής ή αντενδείκνυται.
Μελέτες μεγάλων σειρών ασθενών Μελέτες δείχνουν ότι όταν έχει απαιτηθεί γενική αναισθησία κατά τη διάρκεια καισαρικών τομών, η κύρια ένδειξη ήταν η ανάγκη άμεσης διακοπής της κύησης λόγω κινδύνου για τη μητέρα ή το έμβρυο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ταχύτητα είναι ύψιστης σημασίας: προτεραιότητα είναι ο τοκετός και η σταθεροποίηση της μητέρας, παρά η δυνατότητα ήρεμης προετοιμασίας για τη ραχιαία αναισθησία.
Μεταξύ των πιο συχνών λόγων επιλογής γενικής αναισθησίας Υπογραμμίζουν την αντίληψη ότι δεν υπάρχει χρόνος για περιοχικό αποκλεισμό, την παρουσία επίσημων αντενδείξεων για νευραξονική αναισθησία (παθήσεις πήξης, σημαντικές αιμορραγίες, λοιμώξεις στο σημείο παρακέντησης, ορισμένες νευρολογικές παθολογίες κ.λπ.) και, σε μικρότερο βαθμό, την ρητή απόρριψη από τον ασθενή. φόβοι κατά τη διάρκεια του τοκετού ή η αποτυχία μιας προηγουμένως ξεκινήσεισας περιοχικής αναισθησίας.
Σε ένα πολύ μικρό ποσοστό περιπτώσεων Η γενική αναισθησία χρησιμοποιείται μετά από ανεπαρκή ή αποτυχημένη ραχιαία ή επισκληρίδια αναισθησία. Εάν δεν επιτευχθεί επαρκής αποκλεισμός με συμπληρωματικό τοπικό αναισθητικό ή οπιοειδή και η χειρουργική επέμβαση πρέπει να συνεχιστεί, η διαδικασία μετατρέπεται σε καισαρική τομή υπό γενική αναισθησία με ενδοτραχειακή διασωλήνωση για να διασφαλιστεί η αναλγησία και ο έλεγχος των αεραγωγών.
Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της γενικής αναισθησίας σε καισαρική τομή
Η γενική αναισθησία δεν είναι «κακή» εξ ορισμούΩστόσο, πρόκειται για μια τεχνική με πολύ σημαντικά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα που θα πρέπει να κατανοηθεί. Όταν ενδείκνυται σωστά και εκτελείται με αυστηρά πρωτόκολλα, μπορεί να αποτελέσει βασικό εργαλείο για τη διάσωση ζωών στη μαιευτική.
Ανάμεσα στα κύρια πλεονεκτήματά του Υπάρχει η ταχύτητα με την οποία εγκαθίσταται το αναισθητικό επίπεδο, κάτι κρίσιμο σε σοβαρές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Επιπλέον, προσφέρει ένα χαμηλό ποσοστό αποτυχίας Όσον αφορά την ενδοεγχειρητική αναλγησία, επιτρέπει τον πλήρη έλεγχο της αναπνοής μέσω διασωλήνωσης και μηχανικού αερισμού, διευκολύνει την αιμοδυναμική διαχείριση σε κρίσιμες καταστάσεις και επιτρέπει συνδυασμένες παρεμβάσεις (π.χ. καισαρική τομή και άλλη ταυτόχρονη χειρουργική επέμβαση).
Ένα άλλο βασικό πλεονέκτημα είναι ο γρήγορος έλεγχος των επιληπτικών κρίσεων Σε περιπτώσεις όπως η εκλαμψία, η γενική αναισθησία επιτρέπει τη σταθεροποίηση του κεντρικού νευρικού συστήματος, την προστασία των αεραγωγών και τον συντονισμό της δράσης με την ομάδα μαιευτικής και εντατικής θεραπείας.
Στα μειονεκτήματαΗ πιο ανησυχητική είναι η δυσκολία της διασωλήνωσης: οι έγκυες γυναίκες διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο δύσκολης αεραγωγού λόγω ανατομικών αλλαγών (οίδημα ιστών, αυξημένο μέγεθος μαστού, λιγότερο κινητός λαιμός, υψηλότερος δείκτης μάζας σώματος) και μειωμένης λειτουργικής χωρητικότητας των πνευμόνων, η οποία επιταχύνει τον αποκορεσμό οξυγόνου.
Υπάρχει επίσης κίνδυνος εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου Κατά την επαγωγή ή την αποσωλήνωση, καθώς όλες οι έγκυες γυναίκες θεωρούνται ότι έχουν «γεμάτο στομάχι» από το δεύτερο τρίμηνο έως τουλάχιστον 24 ώρες μετά τον τοκετό. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί υπερβολική χαλάρωση της μήτρας λόγω αλογονωμένων παραγόντων (με αυξημένη αιμορραγία), αναπνευστική ή νευρολογική καταστολή στο νεογνό λόγω διαπλακουντιακής διέλευσης φαρμάκων και πιθανή καθυστέρηση στον τοκετό. επαφή δέρμα με δέρμα και η καθιέρωση του θηλασμού.
Σύγκριση με την περιοχική αναισθησία: θνησιμότητα, νοσηρότητα και βρεφική ηλικία
Η λογοτεχνία των τελευταίων δεκαετιών Αυτό έχει διαφοροποιήσει σημαντικά την παραδοσιακή άποψη ότι η γενική αναισθησία για καισαρικές τομές είναι «πολύ πιο επικίνδυνη» από την περιοχική αναισθησία. Χάρη στις βελτιώσεις στις τεχνικές, τα φάρμακα και την παρακολούθηση, η μητρική θνησιμότητα που σχετίζεται με τη γενική αναισθησία έχει μειωθεί σε επίπεδα πολύ παρόμοια με αυτά της περιοχικής αναισθησίας, όταν οι περιπτώσεις αντιμετωπίζονται σωστά.
Ορισμένες μελέτες πληθυσμού Υποδεικνύουν ότι ο κίνδυνος μητρικού θανάτου από αιτίες που σχετίζονται με την αναισθησία σε καισαρικές τομές με γενική αναισθησία είναι παρόμοιος με αυτόν της νευραξονικής αναισθησίας, με ποσοστά περίπου 1,7 ανά 100.000 επεμβάσεις και μεγάλα διαστήματα εμπιστοσύνης. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι η γενική αναισθησία χρησιμοποιείται ακριβώς στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, επομένως το υποκείμενο κλινικό πλαίσιο είναι διαφορετικό.
Όσον αφορά τη νοσηρότηταΗ περιοχική αναισθησία γενικά σχετίζεται με μικρότερη απώλεια αίματος, χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης λοίμωξης στο χειρουργικό σημείο, λιγότερο άμεσο μετεγχειρητικό πόνο και μικρότερη νοσηλεία. Μια μεγάλη μελέτη κατέδειξε σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο λοίμωξης στο χειρουργικό σημείο με γενική αναισθησία, με λόγο πιθανοτήτων κοντά στο 3,7 σε σύγκριση με τη νευραξονική αναισθησία.
Όσον αφορά τα άμεσα νεογνικά αποτελέσματα.Ωστόσο, η εικόνα είναι πιο λεπτή. Μετα-αναλύσεις που συγκρίνουν το pH του ομφάλιου λώρου σε καισαρικές τομές με γενική έναντι ραχιαίας ή επισκληρίδιας αναισθησίας έχουν δείξει πολύ μικρές διαφορές, πιθανώς άσχετες από κλινικής άποψης. Παρ' όλα αυτά, μεγάλες μελέτες κοόρτης έχουν παρατηρήσει ότι η γενική αναισθησία αυξάνει τον κίνδυνο το νεογνό να χρειαστεί προχωρημένη αναζωογόνηση ή διασωλήνωση, καθώς και την πιθανότητα να έχει βαθμολογία Apgar 5 λεπτών κάτω από 7.
Αυτές οι διαφορές φαίνεται να γίνονται όλο και πιο έντονες Σε επείγουσες καισαρικές τομές λόγω υποψίας εμβρυϊκής δυσφορίας, η κατάσταση του μωρού πριν από την επέμβαση είναι ήδη χειρότερη. Επομένως, είναι δύσκολο να διαχωρίσουμε ποιο μέρος της κακής νεογνικής έκβασης οφείλεται στην τεχνική της αναισθησίας και ποιο μέρος στην υποκείμενη παθολογία που κατέστησε αναγκαία την επείγουσα καισαρική τομή.
Μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στην ανάπτυξη του παιδιού
Πέρα από το Apgar και το pH του ομφάλιου λώρουΗ πιθανή επίδραση της γενικής αναισθησίας στη νευροανάπτυξη των παιδιών αποτελεί ανησυχία. Πολυετείς μελέτες παρακολούθησης παιδιών που γεννήθηκαν με καισαρική τομή υπό διαφορετικές τεχνικές αναισθησίας έχουν διερευνήσει τη συσχέτιση με μαθησιακές διαταραχές.
Σε μια μεγάλη ομάδα Δεν βρέθηκαν σαφείς διαφορές μεταξύ των παιδιών που γεννήθηκαν φυσιολογικά με περιοχική αναισθησία και εκείνων που γεννήθηκαν με καισαρική τομή με γενική αναισθησία όσον αφορά τη συχνότητα εμφάνισης μαθησιακών διαταραχών. Ωστόσο, τα βρέφη που γεννήθηκαν με καισαρική τομή με νευραξονική αναισθησία φάνηκαν να έχουν ελαφρώς χαμηλότερο ποσοστό αυτών των προβλημάτων, γεγονός που έχει οδηγήσει σε υποθέσεις σχετικά με την πιθανή νευροτοξική επίδραση ορισμένων γενικών αναισθητικών στο ανώριμο νευρικό σύστημα.
Ομάδες εμπειρογνωμόνων στην παιδιατρική αναισθησία Έχουν προειδοποιήσει ότι η πρώιμη έκθεση σε ορισμένα φάρμακα γενικής αναισθησίας, ειδικά κατά τη νεογνική περίοδο, θα μπορούσε να προκαλέσει αλλαγές στην πυκνότητα των συνάψεων του εγκεφάλου με ακόμη αβέβαιες συνέπειες. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν οριστικά στοιχεία για σοβαρή γνωστική εξασθένηση μετά από μία μόνο μαιευτική έκθεση, αλλά η συζήτηση συνεχίζεται και υπάρχει μια πίεση για τη χρήση της χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης και τη μείωση της διάρκειας της έκθεσης.
Στην κλινική πρακτικήΑυτό μεταφράζεται σε ακριβή ρύθμιση των δόσεων των εισπνεόμενων υπνωτικών και αναισθητικών, εξασφαλίζοντας γρήγορες αλλά προσεκτικές επαγωγές, περιορίζοντας τη χρήση ορισμένων φαρμάκων με μεγαλύτερο κατασταλτικό δυναμικό στο νεογνό πριν από την απολίνωση του ομφάλιου λώρου και εξετάζοντας μη φαρμακολογικές εναλλακτικές λύσεις όπως εναλλακτικές θεραπείες όπου είναι σκόπιμο.
Γενική αναισθησία και ψυχική υγεία μετά τον τοκετό
Τα τελευταία χρόνια έχει δοθεί έμφαση σε μια πτυχή που παραδοσιακά παραβλέπεται: την ψυχική υγεία της μητέρας μετά από καισαρική τομή υπό γενική αναισθησία. Μια πρόσφατη μελέτη σε μια μεγάλη ομάδα περισσότερων από 34.000 γυναικών διαπίστωσε ότι όσες έλαβαν γενική αναισθησία κατά τη διάρκεια της καισαρικής τομής τους είχαν αυξημένος κίνδυνος επιλόχειας κατάθλιψης με ανάγκη νοσηλείας, καθώς και μεγαλύτερη πιθανότητα αυτοκτονικών ή αυτοτραυματικών σκέψεων.
Η υπόθεση με την οποία εργάζονται οι ερευνητές Το πρόβλημα είναι ότι η γενική αναισθησία αποτρέπει την άμεση επαφή δέρματος με δέρμα και καθυστερεί την έναρξη του θηλασμού, δύο συναισθηματικά ισχυρές στιγμές που συνδέονται με ισχυρότερο δεσμό και μητρική ευεξία. Επιπλέον, πολλές γυναίκες βιώνουν τη γενική αναισθησία ως «χάσιμο» της γέννας, κάτι που μπορεί να αποτελέσει πηγή απογοήτευσης, ενοχής και... αίσθημα απώλειας ελέγχου.
Αυτό έρχεται να προστεθεί σε άλλους παράγοντεςΤο επείγον της διαδικασίας, ο φόβος σοβαρών επιπλοκών, η πιο αργή και πιο επώδυνη ανάρρωση και η πιθανή έλλειψη προηγούμενης ενημέρωσης. Το αποτέλεσμα είναι ένα κοκτέιλ συναισθηματικής ευαλωτότητας που μπορεί να πυροδοτήσει ή να επιδεινώσει προϋπάρχοντα προβλήματα ψυχικής υγείας.
Επομένως, οι συγγραφείς αυτών των έργων Συνιστούν, όταν μια γυναίκα έχει υποβληθεί σε γενική αναισθησία κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής, να της προσφέρονται προληπτικά έλεγχοι για επιλόχειο κατάθλιψη, ψυχολογική υποστήριξη, βοήθεια στην έναρξη του θηλασμού και χώροι για να ανασυνθέσει την ιστορία του τοκετού της με την ομάδα υγειονομικής περίθαλψης.
Ειδικοί πληθυσμοί: προεκλαμψία και σοβαρές επείγουσες καταστάσεις
Γυναίκες με προεκλαμψία Αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου στην οποία η επιλογή του τύπου αναισθησίας είναι ιδιαίτερα σημαντική. Μελέτες πληθυσμού έχουν δείξει ότι, σε αυτό το πλαίσιο, η γενική αναισθησία σχετίζεται με αυξημένος κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου στα χρόνια που ακολουθούν την καισαρική τομή σε σύγκριση με τη νευροαξονική.
Αν και η ακριβής αιτία δεν είναι πλήρως κατανοητήΥπάρχει η υποψία ότι οι μεγάλες διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης κατά την εισαγωγή, τη διασωλήνωση και την αποσωλήνωση υπό γενική αναισθησία θα μπορούσαν να συμβάλουν στην πρόκληση αγγειακών συμβαμάτων σε εγκεφάλους που έχουν ήδη επηρεαστεί από την υπέρταση και την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, χαρακτηριστικά της προεκλαμψίας.
Αντίθετα, σε περιπτώσεις μαζικής αιμορραγίας Σε περιπτώσεις σοβαρής υποογκαιμίας, η γενική αναισθησία είναι συνήθως η πιο αιμοδυναμικά σταθερή επιλογή, καθώς αποφεύγει τον απότομο συμπαθητικό αποκλεισμό της ραχιαίας αναισθησίας και επιτρέπει τον λεπτότερο έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, του ενδοαγγειακού όγκου και της οξυγόνωσης.
Συνοπτικά, σε σοβαρές μαιευτικές καταστάσεις Η επιλογή της αναισθητικής τεχνικής δεν είναι θέμα προτίμησης, αλλά μάλλον μια ισορροπία μεταξύ ατομικού κινδύνου και οφέλους, λαμβάνοντας υπόψη την παθολογία της μητέρας, την κατάσταση του εμβρύου, τον επείγοντα χαρακτήρα της καισαρικής τομής και την εμπειρία της ομάδας. Η γενική αναισθησία παραμένει απαραίτητη σε πολλά από αυτά τα σενάρια.
Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη γενική αναισθησία για καισαρική τομή
Ο φαρμακολογικός στόχος στην καισαρική τομή Είναι λεπτή: επαρκής καταστολή και αναισθησία της μητέρας, έλεγχος της απόκρισης στο χειρουργικό στρες και διατήρηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας, ελαχιστοποιώντας παράλληλα τη διέλευση φαρμάκων στο έμβρυο και τον κίνδυνο νεογνικής κατάθλιψης.
Κλασικά, θειοπεντάλη Η θειοπεντάλη αποτελεί το τυπικό υπνωτικό για ταχεία εισαγωγή στη μαιευτική, σε δόσεις από 3 έως 7 mg/kg. Σε δόσεις κάτω των 4 mg/kg, ο κίνδυνος νεογνικής κατάθλιψης είναι χαμηλός, αλλά πάνω από 7 mg/kg, η πιθανότητα νεογνικής ασφυξίας αυξάνεται. Το πρόβλημα σήμερα είναι ότι η θειοπεντάλη είναι δύσκολο να ληφθεί σε πολλά κέντρα και η προποφόλη χρησιμοποιείται συχνότερα.
Η προποφόλη είναι ένα ευρέως χρησιμοποιούμενο φάρμακοΩστόσο, απαιτεί προσοχή σε έγκυες γυναίκες: τείνει να προκαλεί δοσοεξαρτώμενη υπόταση και έχει ελαφρώς μεγαλύτερο χρόνο για να επιτύχει την πλήρη δράση της, γεγονός που μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο απώλειας συνείδησης κατά τη διάρκεια της επέμβασης εάν δεν προσαρμοστεί σωστά. Συγκριτικές μελέτες δείχνουν ότι οι υψηλές δόσεις προποφόλης ή η χρήση μιδαζολάμης για επαγωγή σχετίζονται με χειρότερες βαθμολογίες Apgar σε νεογνά σε σύγκριση με τη θειοπεντάλη.
Γι' αυτό, πολλοί ειδικοί συνιστούν Μέτριες δόσεις προποφόλης (περίπου 1,5–2 mg/kg) χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής, ειδικά σε αιμοδυναμικά εύθραυστες ασθενείς. Η μιδαζολάμη, παρά τη χρησιμότητά της σε άλλες χειρουργικές επεμβάσεις, έχει σημαντικό ποσοστό διαπλακουντιακής διέλευσης (περίπου 66%) και μπορεί να προκαλέσει νεογνική κατάθλιψη, γενικά προοριζόμενη για χρήση μετά τον τοκετό, εάν είναι απαραίτητο.
Η κεταμίνη μπορεί να είναι πολύ χρήσιμη Σε έγκυες γυναίκες με σοκ ή έντονη υπόταση, χρησιμοποιείται επειδή διατηρεί την αρτηριακή πίεση και την καρδιακή παροχή. Ωστόσο, στην προεκλαμψία, μπορεί να επιδεινώσει την υπέρταση και την ταχυκαρδία και να δυσκολέψει την αφύπνιση εάν προκύψει σοβαρό πρόβλημα στους αεραγωγούς. Συνεπώς, η χρήση του θα πρέπει να εξατομικεύεται.
Συντήρηση αναισθησίας και πρόληψη της διεγχειρητικής αφύπνισης
Μετά την εισαγωγή και τη διασωλήνωσηΗ διατήρηση της γενικής αναισθησίας στην καισαρική τομή γίνεται συνήθως με συνδυασμό εισπνεόμενων αναισθητικών (σεβοφλουράνιο, ισοφλουράνιο) σε μείγμα οξυγόνου και, ανάλογα με την περίπτωση, υποξειδίου του αζώτου, μαζί με μυοχαλαρωτικά και αναλγητικά προσαρμοσμένα στον χρόνο του τοκετού.
Στόχος είναι η επίτευξη ελάχιστης κυψελιδικής συγκέντρωσης Η συγκέντρωση αλογονωμένου ιονισμού κοντά στο 0,7 επαρκεί για να διατηρήσει την ύπνωση χωρίς να προκαλέσει υπερβολική χαλάρωση της μήτρας που θα μπορούσε να αυξήσει την αιμορραγία. Η παρακολούθηση του διφασματικού δείκτη (BIS) βοηθά στη διατήρηση της ασθενούς σε κατάλληλο επίπεδο ύπνωσης (τιμές κάτω από 60), μειώνοντας τον κίνδυνο συνειδητής αφύπνισης.
El εργασίας πριν από την καισαρική τομή Φαίνεται να μειώνει ελαφρώς τις ανάγκες σε σεβοφλουράνιο, πιθανώς λόγω της απελευθέρωσης ενδορφινών και άλλων ενδογενών ουσιών με αναλγητική και ηρεμιστική δράση. Αυτό απαιτεί δυναμική προσαρμογή των συγκεντρώσεων εισπνεόμενων αερίων με βάση την κλινική ανταπόκριση και τις μετρήσεις BIS.
Θειικό μαγνήσιοΧρησιμοποιείται συνήθως στην προεκλαμψία, μειώνει τις απαιτήσεις για προποφόλη και αλογονωμένους παράγοντες, βελτιώνει την αιμοδυναμική σταθερότητα και εξασθενεί την απόκριση σε ερεθίσματα πόνου. Ωστόσο, η χρήση του ως συμπληρωματική θεραπεία σε όλες τις υγιείς έγκυες γυναίκες δεν συνιστάται λόγω του κινδύνου υπερδοσολογίας και παρενεργειών. Προορίζεται κυρίως για ασθενείς με σοβαρή υπέρταση.
Σχετικά με τα οπιοειδήΦάρμακα όπως η ρεμιφεντανίλη επιτρέπουν τον πολύ αποτελεσματικό έλεγχο της υπερτασικής απόκρισης στη λαρυγγοσκόπηση και τη διασωλήνωση, ειδικά σε προεκλαμπτικά βρέφη. Ωστόσο, η υψηλή διαπλακουντιακή της διέλευση σχετίζεται με νεογνική αναπνευστική καταστολή που συχνά απαιτεί αναζωογόνηση. Επομένως, πολλές ομάδες τη χρησιμοποιούν μόνο σε ιδιαίτερα επιλεγμένα πλαίσια και πάντα αφού ειδοποιήσουν τον νεογνολόγο.
Μυοχαλαρωτικά και προηγμένη διαχείριση αεραγωγών
Το παραδοσιακό χαλαρωτικό της επιλογής σας Στην ταχεία επαγωγή τοκετού σε έγκυες γυναίκες, η σουκινυλχολίνη είναι το φάρμακο εκλογής, λόγω της πολύ ταχείας έναρξης δράσης της και της σύντομης διάρκειας, η οποία επιτρέπει την αποκατάσταση του αυθόρμητου αερισμού σχετικά γρήγορα εάν συμβεί το σενάριο «μην αερίζετε, μην διασωληνώνετε».
Εναλλακτικά, ροκουρόνιο σε υψηλές δόσεις (1-1,2 mg/kg) παρέχει παρόμοιες συνθήκες διασωλήνωσης σε περίπου 60 δευτερόλεπτα. Το κύριο πλεονέκτημά του σήμερα είναι ότι μπορεί να αντιστραφεί σχεδόν αμέσως με το sugammadex, το οποίο ανοίγει διέξοδο σε σοβαρά προβλήματα αεραγωγών, με κόστος υψηλότερο οικονομικό κόστος.
Οδηγίες διαχείρισης δύσκολων αεραγωγών Στη μαιευτική, επιμένουν να δίνουν πάντα προτεραιότητα στην οξυγόνωση έναντι της διασωλήνωσης με κάθε κόστος. Σε περίπτωση αποτυχημένης διασωλήνωσης, θα πρέπει να αποφεύγονται πολλαπλές προσπάθειες. Συνιστάται μια δεύτερη προσπάθεια μετά τη βελτίωση της θέσης του ασθενούς και, εάν αυτή είναι ανεπιτυχής, προχωρήστε σε αερισμό με μάσκα προσώπου, χαλαρώνοντας την πίεση στον κρικοειδή, εάν είναι απαραίτητο.
Λαρυγγικές μάσκες δεύτερης γενιάς (Supreme, ProSeal) έχουν αποδειχθεί ένα πολύ αποτελεσματικό και ασφαλές εργαλείο σε προγραμματισμένες καισαρικές τομές και ως σωτήριο εργαλείο σε δύσκολες περιπτώσεις διασωλήνωσης, επιτρέποντας τον αερισμό με καλή σφράγιση και την τοποθέτηση γαστρικού σωλήνα για τη μείωση του κινδύνου διάτασης και εισρόφησης.
Εάν όλα αυτά δεν καταφέρουν να οξυγονώσουν τον ασθενήΣε τέτοιες περιπτώσεις, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται τεχνικές έκτακτης ανάγκης όπως η διαδερμική κρικοθυροτομή και, τελικά, η επείγουσα τραχειοστομία. Τα καλά εκπαιδευμένα πρωτόκολλα και η κλινική προσομοίωση βοηθούν στη διασφάλιση της ταχείας και συντονισμένης διαχείρισης αυτών των σπάνιων σεναρίων.
Προοξυγόνωση, θέση Sellick και ελιγμός
Πριν από την ταχεία επαγωγή αλληλουχίαςΗ προοξυγόνωση είναι υποχρεωτική στις έγκυες γυναίκες για την αύξηση του ασφαλούς χρόνου αναπνοής πριν από την εμφάνιση αποκορεσμού σε περίπτωση δυσκολιών διασωλήνωσης. Μπορεί να πραγματοποιηθεί με φυσιολογική αναπνοή για 3 λεπτά χρησιμοποιώντας 100% οξυγόνο ή με οκτώ βαθιές αναπνοές σε 1 λεπτό όταν ο χρόνος είναι περιορισμένος.
Σε έγκυες γυναίκες και παχύσαρκους ασθενείςΈχει αποδειχθεί ότι η ημι-ανάκλιντη θέση (περίπου 30 μοίρες) βελτιώνει τη λειτουργική υπολειμματική πνευμονική χωρητικότητα και παρατείνει τον χρόνο ανοχής στην άπνοια σε σύγκριση με την ύπτια θέση. Ως εκ τούτου, πολλές ομάδες πραγματοποιούν προ-οξυγόνωση και, εάν είναι δυνατόν, επαγωγή σε ελαφρώς όρθια θέση.
Ο ελιγμός του Σέλικ Η πίεση στον κρικοειδή χόνδρο χρησιμοποιείται εδώ και δεκαετίες για την πρόληψη της παλινδρόμησης και της εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου κατά την επαγωγή. Ωστόσο, πρόσφατες παρατηρητικές μελέτες έχουν αμφισβητήσει την αποτελεσματικότητά της και μάλιστα τη συσχετίσουν με μια εμφανή αύξηση των επεισοδίων παλινδρόμησης κατά την επαγωγή.
Παρά την αντιπαράθεση, οι περισσότεροι οδηγοί Συνεχίζουν να συνιστούν την εφαρμογή πίεσης στον κρικοειδή μυ για ταχεία εισαγωγή σε έγκυες γυναίκες, η οποία εφαρμόζεται πάντα από εκπαιδευμένο προσωπικό και απελευθερώνεται εάν εμποδίζει τον αερισμό ή τη διασωλήνωση. Είναι επίσης γνωστό ότι συμπιέζει κυρίως τον οπισθοκρικοειδή υποφάρυγγα και όχι τον ίδιο τον οισοφάγο.
Εκτός από αυτά τα μέτραΠολλές χώρες έχουν ενσωματώσει ως συνήθη πρακτική την προχορήγηση μη σωματιδιακών αντιόξινων, ανταγωνιστών H2 υποδοχέων ή αναστολέων αντλίας πρωτονίων για την αύξηση του γαστρικού pH και τη μείωση της σοβαρότητας πιθανής πνευμονίτιδας από εισρόφηση. Παρόλο που τα στοιχεία για την άμεση επίδρασή τους στη συχνότητα εμφάνισης εισρόφησης είναι περιορισμένα, αυτές οι παρεμβάσεις θεωρούνται χαμηλού κινδύνου και δυνητικά υψηλού οφέλους.
Διεγχειρητική αφύπνιση και ασφάλεια της μητέρας
Η «επίγνωση» ή η μνήμη της χειρουργικής επέμβασης Κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας, αποτελεί μια σπάνια αλλά ιδιαίτερα τραυματική επιπλοκή. Στον γενικό πληθυσμό, εκτιμάται ότι κυμαίνεται μεταξύ 0,1 και 0,2%, αλλά στις καισαρικές τομές υπό γενική αναισθησία, η ιστορική συχνότητα εμφάνισης ήταν πολύ υψηλή και, αν και έχει μειωθεί δραστικά σήμερα, εξακολουθεί να είναι υψηλότερη από ό,τι σε άλλους τύπους χειρουργικών επεμβάσεων.
Τα αίτια είναι πολυπαραγοντικά: ταχείες επαγωγές αλληλουχίας με σύντομους χρόνους χορήγησης υπνωτικών, περιορισμός της χρήσης αλογονωμένων ή οπιοειδών φαρμάκων πριν από τη γέννηση για την προστασία του εμβρύου και φυσιολογικές αλλαγές της εγκυμοσύνης που μεταβάλλουν τη φαρμακοκινητική των φαρμάκων.
Η χρήση παρακολούθησης βάθους αναισθησίας (BIS) και η αυστηρή εφαρμογή πρωτοκόλλων ελάχιστης αποτελεσματικής δόσης έχουν μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης συνειδητής αφύπνισης μετά από καισαρική τομή σε περίπου 0,26%, δηλαδή εκατό φορές χαμηλότερη από ό,τι σε προηγούμενες μελέτες. Ακόμα κι έτσι, κάθε ασθενής που αναφέρει αναμνήσεις θα πρέπει να ακούγεται, το συμβάν να καταγράφεται και να του προσφέρεται ψυχολογική υποστήριξη, εάν χρειάζεται.
Για να ελαχιστοποιηθεί αυτός ο κίνδυνοςΟι αναισθησιολόγοι σχεδιάζουν προσεκτικά τον συνδυασμό και τον χρόνο χορήγησης υπνωτικών, εισπνεόμενων και αναλγητικών, αυξάνουν τις συγκεντρώσεις αερίων μόλις ολοκληρωθεί η σύσφιξη του ομφάλιου λώρου και χρησιμοποιούν ανοσοενισχυτικά όπως το μαγνήσιο όταν είναι απαραίτητο, διατηρώντας πάντα την αιμοδυναμική σταθερότητα της μητέρας.
Πρακτική επισκόπηση: πώς γίνεται η γενική αναισθησία για καισαρική τομή
Στην πράξη πολλών νοσοκομείωνΗ γενική αναισθησία για καισαρική τομή προορίζεται για συγκεκριμένες περιπτώσεις. Όταν το επιτρέπει ο χρόνος, η γυναίκα ενημερώνεται, εξετάζεται το ιατρικό της ιστορικό, αξιολογούνται προσεκτικά οι αεραγωγοί της (βαθμολογία Mallampati, άνοιγμα στόματος, κινητικότητα τραχήλου της μήτρας, θυρεοειδική απόσταση) και επαληθεύεται ότι είναι διαθέσιμος όλος ο απαραίτητος εξοπλισμός για έναν δύσκολο αεραγωγό.
Σε επείγουσες καισαρικές τομέςΗ τυπική ακολουθία περιλαμβάνει εντατική προοξυγόνωση, ύπτια θέση με ελαφρά κλίση προς τα αριστερά για την αποφυγή αορτοκοιλιακής συμπίεσης, ταχεία χορήγηση υπνωτικού (προποφόλη ή θειοπεντάλη εάν είναι διαθέσιμη) και μυοχαλαρωτικού (ηλεκτρυλοχολίνη ή ροκουρόνιο σε δόσεις ταχείας διασωλήνωσης) με διατήρηση της πίεσης στον κρικοειδή μυ μέχρι να φουσκώσει ο σωλήνας.
Η έναρξη της χειρουργικής επέμβασης επιτρέπεται μόνο Μετά την επαλήθευση της τραχειακής διασωλήνωσης με ακρόαση και καπνογραφία, οι αλογονωμένοι παράγοντες και ο αερισμός ρυθμίζονται ώστε να διατηρείται το pCO2 της μητέρας κοντά στα 30-33 mmHg, αποφεύγοντας τόσο τον υπερβολικό υπεραερισμό όσο και την υπερκαπνία, που θα μπορούσαν να επηρεάσουν τη μητροπλακουντιακή ροή.
Μετά τη γέννηση και την απολίνωση του ομφάλιου λώρουΧορηγούνται τα απαραίτητα οπιοειδή για να διασφαλιστεί ο καλός έλεγχος του πόνου (φαιντανύλη, μορφίνη, ρεμιφεντανίλη σύμφωνα με το τοπικό πρωτόκολλο) και η υπόταση, η υποογκαιμία ή η χαλάρωση της μήτρας διορθώνονται με υγρά, αγγειοσυσπαστικά και οξυτοξικά. Στο τέλος της διαδικασίας, ο νευρομυϊκός αποκλεισμός αντιστρέφεται και σχεδιάζεται η αποσωλήνωση σε εγρήγορση, με την ασθενή σε εγρήγορση και με αποκατεστημένα προστατευτικά αντανακλαστικά.
Όλη αυτή η διαδικασία απαιτεί ομαδική εργασία. μεταξύ αναισθησιολόγων, μαιευτήρων, μαιών, παιδιάτρων και νοσηλευτικού προσωπικού, καθώς και συνεχιζόμενη εκπαίδευση, προσομοίωση σεναρίων κρίσης και ανάλυση σύνθετων περιστατικών για τη βελτίωση των πρωτοκόλλων και την ενίσχυση της ασφάλειας της σχέσης μητέρας-βρέφους.
Εξετάζοντας το σύνολο των στοιχείων και την κλινική εμπειρίαΗ γενική αναισθησία στην καισαρική τομή δεν είναι ένας εχθρός που πρέπει να αποφεύγεται πάση θυσία, αλλά ένα ισχυρό εργαλείο που, όταν χρησιμοποιείται με ορθή κρίση, εκπαίδευση και επαρκείς πόρους, μας επιτρέπει να αντιμετωπίζουμε τις πιο κρίσιμες μαιευτικές καταστάσεις, διατηρώντας παράλληλα πολύ υψηλά επίπεδα ασφάλειας για τη μητέρα και το νεογνό.