Η παιδιατρική ογκολογία έχει αλλάξει ριζικά τις τελευταίες δεκαετίες: σήμερα Τα περισσότερα παιδιά και έφηβοι με καρκίνο θεραπεύονται.Αλλά αυτή η επιτυχία έχει ένα τίμημα, με τη μορφή μακροπρόθεσμων συνεπειών που μπορούν να τις συνοδεύουν εφ' όρου ζωής. Σε αυτό το πλαίσιο, ο ρόλος της πρωτοβάθμιας περίθαλψης έχει καταστεί κρίσιμος, τόσο για την έγκαιρη ανίχνευση του καρκίνου όσο και για τη στενή παρακολούθηση των επιζώντων και την πρόβλεψη των όψιμων επιπτώσεων.
Ο παιδίατρος του Πρωταρχική φροντίδα Αυτός είναι που γνωρίζει καλύτερα το παιδί και την οικογένειά του.Ο ειδικός, ο οποίος παρατηρεί την εξέλιξη της νόσου με την πάροδο του χρόνου, ανιχνεύει ανεπαίσθητες αλλαγές στη συμπεριφορά ή την σχολική επίδοση και βρίσκεται στην πρώτη γραμμή όταν εμφανίζονται ασαφή αλλά επίμονα συμπτώματα. Η ικανότητά του να υποψιάζεται έγκαιρα, να συντονίζεται με την ογκολογία του νοσοκομείου και να παρέχει συνεχή υποστήριξη στους επιζώντες καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την ποιότητα και την ποσότητα ζωής που θα έχουν αυτοί οι ασθενείς.
Επιβίωση και επιβάρυνση των συνεπειών στον παιδικό καρκίνο
Εκτιμάται ότι στην Ευρώπη ένας στους 450 νέους ενήλικες θα επιβιώσει από καρκίνο στην παιδική ηλικία. Και ότι ένα στα 500 με 600 παιδιά θα αναπτύξει κακόηθες νεόπλασμα πριν από την ηλικία των 15 ετών. Αυτή η επιτυχία, ωστόσο, έχει ένα μειονέκτημα: την υψηλή συχνότητα εμφάνισης χρόνιων προβλημάτων που προκύπτουν από τις θεραπείες, τα οποία συσσωρεύονται με την πάροδο των ετών και μπορούν να θέσουν σε κίνδυνο ζωτικά όργανα, τη γονιμότητα, την ψυχική υγεία ή την ένταξη στο σχολείο και την εργασία.
Μεγάλες μελέτες κοόρτης σε επιζώντες έχουν δώσει μια σαφή εικόναΠερίπου το 60% των επιζώντων εμφανίζουν τουλάχιστον μία χρόνια πάθηση κατά τη δεύτερη δεκαετία μετά τη διάγνωση και έως και το ένα τρίτο εμφανίζουν σοβαρές συνέπειες μέχρι την ηλικία των 30 ετών. Άλλες μελέτες δείχνουν ότι, μέχρι την ηλικία των 45 ετών, περισσότερο από το 95% των επιζώντων πάσχουν από κάποια χρόνια πάθηση και σχεδόν το 80% έχει μια σοβαρή, εξουθενωτική ή απειλητική για τη ζωή πάθηση, με ένα νοσολογικό φορτίο που υπερβαίνει κατά πολύ αυτό του γενικού πληθυσμού της ίδιας ηλικίας.
Η κύρια αιτία αυτής της συσσωρευμένης νοσηρότητας είναι η ένταση της θεραπείας του καρκίνου.Η χημειοθεραπεία υψηλής δόσης, η ακτινοθεραπεία, οι εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις και η μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων αφήνουν ένα διαρκές σημάδι. Όσο πιο περίπλοκη και πολυτροπική είναι η προσέγγιση, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος όψιμης τοξικότητας, και αυτός ο κίνδυνος αυξάνεται δραματικά εάν έχουν υπάρξει υποτροπές που απαιτούν περαιτέρω κύκλους θεραπείας. Η ηλικία κατά τη διάγνωση έχει επίσης σημασία: όσο μικρότερο είναι το παιδί, τόσο μεγαλύτερος είναι ο αντίκτυπος στην ανάπτυξη, την οστική και σεξουαλική ωρίμανση, καθώς και στη γνωστική ανάπτυξη.
Τα καλά νέα είναι ότι πολλές από τις καθυστερημένες επιπτώσεις μπορούν να προληφθούν ή να μετριαστούν. Εάν εντοπιστούν μεμονωμένοι κίνδυνοι, καταρτίζονται δομημένα σχέδια παρακολούθησης και πραγματοποιείται έγκαιρη παρέμβαση. Αυτό υποστηρίζεται περαιτέρω από μια σαφή τάση τρέχοντα πρωτόκολλαΌταν η μακροπρόθεσμη επιβίωση είναι ήδη πολύ υψηλή, καταβάλλονται προσπάθειες μείωσης της τοξικότητας (για παράδειγμα, περιορίζοντας την ακτινοθεραπεία ή προσαρμόζοντας τις δόσεις χημειοθεραπείας ανάλογα με τον κίνδυνο), υπό την προϋπόθεση ότι δεν διακυβεύεται η πιθανότητα ίασης.
Μοντέλα παρακολούθησης και ο ρόλος της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας
Δεν υπάρχει ένα ενιαίο, καθολικό μοντέλο για την παρακολούθηση ενός επιζώντος από καρκίνο παιδικής ηλικίαςΚαι καμία μεμονωμένη προσέγγιση δεν έχει αποδειχθεί οριστικά ανώτερη από τις άλλες. Αυτό που είναι σαφές, ωστόσο, είναι ότι η προσέγγιση πρέπει να είναι εξατομικευμένη και, στο δικό μας περιβάλλον, να υποστηρίζεται από συντονισμένη εργασία μεταξύ της παιδιατρικής ογκολογίας που λειτουργεί στο νοσοκομείο και του δικτύου πρωτοβάθμιας περίθαλψης, με μια καλά σχεδιασμένη μετάβαση σε ομάδες ενηλίκων.
Το κεντρικό στοιχείο αυτού του υβριδικού μοντέλου είναι η μετάδοση πληροφοριώνΈνα λεπτομερές ογκολογικό ιστορικό, συμπεριλαμβανομένου του τύπου του όγκου, των ημερομηνιών διάγνωσης και ολοκλήρωσης της θεραπείας, των μελετών σταδιοποίησης, των θεραπειών που λήφθηκαν (φάρμακα και αθροιστικές δόσεις, ακτινοθεραπεία και ακτινοβολημένα πεδία, χειρουργικές επεμβάσεις, μεταμοσχεύσεις), επιπλοκών, υποτροπών και ενός συνιστώμενου σχεδίου παρακολούθησης. Όλα αυτά θα πρέπει να περιλαμβάνονται σε μια δομημένη αναφορά που συνοδεύει τον ασθενή όταν τεθεί κυρίως υπό τη φροντίδα του παιδιάτρου ή του οικογενειακού του γιατρού.
Οι υπηρεσίες Παιδιατρικής Ογκολογίας και Αιματολογίας γίνονται ολοένα και πιο συνηθισμένες. Έχουν ξεκινήσει συγκεκριμένες διαβουλεύσεις για «επιζώντες» και για όσους βρίσκονται στο στάδιο της μετάβασης στην ενηλικίωση. Αυτές οι διαβουλεύσεις περιλαμβάνουν τη δημιουργία ενός «διαβατηρίου επιζώντος», ενός τυποποιημένου εγγράφου που συγκεντρώνει βασικά δεδομένα θεραπείας και μακροπρόθεσμες συστάσεις ελέγχου. Ευρωπαϊκά έργα όπως η πρωτοβουλία «Διαβατήριο Επιζώντος», που προωθείται από την SIOP Europe, και το πρόγραμμα SurPass έχουν σημειώσει σημαντική πρόοδο σε αυτόν τον τομέα, με ψηφιακά εργαλεία προσαρμόσιμα σε διαφορετικές χώρες.
Για να λειτουργήσουν όλα αυτά στην πράξη, ο παιδίατρος πρωτοβάθμιας φροντίδας πρέπει να αναλάβει ηγετικό ρόλο. σε διάφορες εργασίες: έγκαιρη ανίχνευση επιπλοκών, προώθηση υγιεινών τρόπων ζωής, ενημέρωση του προγράμματος εμβολιασμού, παρακολούθηση δευτερογενών καρκίνων και, φυσικά, υποψία υποτροπών. Επιπλέον, αυτός είναι ο επαγγελματίας που παρέχει συναισθηματική υποστήριξη στην οικογένεια και βοηθά στην ένταξη του παιδιού ή του εφήβου στο σχολικό και κοινωνικό του περιβάλλον.
Οι διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές παρακολούθησης αποτελούν ουσιαστική αναφοράΗ Ομάδα Παιδιατρικής Ογκολογίας (COG) δημοσιεύει κατευθυντήριες γραμμές βασισμένες στον κίνδυνο, οι οποίες ενημερώνονται τακτικά και περιγράφουν λεπτομερώς ποιες εξετάσεις πρέπει να διενεργούνται ανάλογα με τη θεραπεία που λαμβάνεται. Στην Ευρώπη, οι συστάσεις του βρετανικού ομίλου UKCCSG, οι κατευθυντήριες γραμμές της Σκωτίας SIGN και τα ολλανδικά πρωτόκολλα DCOG-LATER είναι ιδιαίτερα αξιοσημείωτες. Για την εναρμόνιση των κριτηρίων, δημιουργήθηκε η Διεθνής Ομάδα Εναρμόνισης Κατευθυντήριων Γραμμών για τις Όψιμες Επιπτώσεις του Καρκίνου της Παιδικής Ηλικίας, η οποία έχει ήδη εκδώσει συστάσεις για τον έλεγχο της καρδιομυοπάθειας, του δευτεροπαθούς καρκίνου του μαστού, του καρκίνου του θυρεοειδούς, της πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας, της ανδρικής γοναδοτοξικότητας και της ωτοτοξικότητας.
Πρώιμη διάγνωση παιδικού καρκίνου στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Ο καρκίνος της παιδικής ηλικίας είναι σπάνιος και συχνά μιμείται ήπιες ασθένειες.Αναπνευστικές λοιμώξεις, πόνοι ανάπτυξης, αντιδραστική αδενίτιδα... Αυτό καθιστά δύσκολη τη διάγνωση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και απαιτεί τη διατήρηση υψηλού δείκτη υποψίας, ειδικά όταν τα συμπτώματα είναι επίμονα, άτυπα ή δεν ταιριάζουν με τη συνήθη εικόνα.
Στην Ισπανία, διαγιγνώσκονται περίπου 1.100 νέα κρούσματα κάθε χρόνο σε παιδιά κάτω των 14 ετών.με παρόμοια συχνότητα εμφάνισης με την υπόλοιπη Ευρώπη. Για να σας δώσουμε μια ιδέα, ένας παιδίατρος με αριθμό περιστατικών 1.500 παιδιών θα βλέπει, κατά μέσο όρο, ένα νέο κρούσμα καρκίνου κάθε πέντε χρόνια. Τα πιο συχνά νεοπλάσματα Αυτές είναι: λευχαιμίες, όγκοι του κεντρικού νευρικού συστήματος και λεμφώματα σε μικρά παιδιά, και όγκοι των οστών, λεμφώματα και όγκοι του εγκεφάλου σε εφήβους.
Περίπου το 8-10% των παιδιατρικών καρκίνων έχουν κληρονομική βάση.Αυτές οι παθήσεις μπορούν να εκδηλωθούν ως σύνδρομα προδιάθεσης για καρκίνο ή ανοσοανεπάρκειες. Ένα λεπτομερές οικογενειακό ιστορικό είναι το πιο ισχυρό εργαλείο για την υποψία αυτών των παθήσεων: πολλαπλές περιπτώσεις καρκίνου στην οικογένεια, πρώιμη έναρξη, αμφοτερόπλευροι ή πολυεστιακοί όγκοι, παρουσία δυσπλασιών, δυσμορφικά χαρακτηριστικά ή αναπτυξιακή καθυστέρηση, σπάνιοι όγκοι ή πολλαπλοί πρωτοπαθείς όγκοι στο ίδιο άτομο είναι όλοι δείκτες που θα πρέπει να υποδηλώνουν ένα υποκείμενο σύνδρομο και να δικαιολογούν παραπομπή σε γενετικό έλεγχο. Είναι σημαντικό να αξιολογηθεί το ιστορικό του ασθενούς και η πιθανή σχέση του με αυτές τις παθήσεις. σύνδρομα προδιάθεσης για καρκίνο.
Πέρα από αυτές τις ομάδες κινδύνου, η καθημερινή πρόκληση έγκειται στην ορθή ερμηνεία των συμπτωμάτων και των «κόκκινων σημαιών».Πολλές μελέτες δείχνουν ότι αυτό που τελικά κάνει τη διαφορά δεν είναι η εμφάνιση ενός μόνο συμπτώματος, αλλά ο συνδυασμός πολλών, η επιμονή τους και το γεγονός ότι οι γονείς επανειλημμένα έρχονται ανήσυχοι επειδή «κάτι δεν πάει καλά». Το NICE του Ηνωμένου Βασιλείου περιλαμβάνει ρητά την επίμονη γονική ανησυχία ως κριτήριο για περαιτέρω διερεύνηση ή παραπομπή.
Μεταξύ των πιο σημαντικών προειδοποιητικών σημείων που σχετίζονται με τον καρκίνο της παιδικής ηλικίας είναι:Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν: έντονη ωχρότητα, ψηλαφητή μάζα (ιδιαίτερα κοιλιακή ή μεσοθωρακική), λεμφαδενοπάθεια με παθολογικά χαρακτηριστικά, κινητικές διαταραχές, ασυνήθιστους μώλωπες ή αιμορραγία, έντονη κόπωση, επίμονο πονοκέφαλο, οπτικές διαταραχές και πόνο στα οστά ή στις αρθρώσεις που δεν συνάδει με τραύμα και δεν βελτιώνεται με αναλγητικά. Η θετική προγνωστική αξία κάθε συμπτώματος μεμονωμένα είναι χαμηλή, αλλά η επαναλαμβανόμενη εμφάνισή του σε αρκετές διαβουλεύσεις σε διάστημα μερικών μηνών θα πρέπει να εγείρει ανησυχία.
Συγκεκριμένα συμπτώματα που θα πρέπει να εγείρουν υποψίες
Πονοκέφαλος και νευρολογικά συμπτώματα Αποτελούν ένα κρίσιμο κεφάλαιο. Οι όγκοι του κεντρικού νευρικού συστήματος είναι το δεύτερο πιο συχνό παιδιατρικό νεόπλασμα και η δεύτερη κύρια αιτία θανάτου από καρκίνο στην παιδική ηλικία. Η κλινική τους εικόνα εξαρτάται από την εντόπιση, την ηλικία και τον ρυθμό ανάπτυξης, αλλά υπάρχουν πρότυπα που θα πρέπει να οδηγήσουν σε άμεση απεικονιστική μελέτη.
Οι πονοκέφαλοι που διαρκούν λιγότερο από έξι μήνες προκαλούν ιδιαίτερη ανησυχία. Αυτά τα συμπτώματα, τα οποία είναι προοδευτικά, εμφανίζονται κυρίως το πρωί ή ξυπνούν το παιδί τη νύχτα, σχετίζονται με βληματικούς εμετούς, αλλαγές προσωπικότητας, ακαδημαϊκή οπισθοδρόμηση, οπτικές ή ενδοκρινικές διαταραχές, δυσκολία στο περπάτημα, αταξία, νεοεμφανιζόμενο στραβισμό ή επιληπτικές κρίσεις. Σε παιδιά κάτω των τεσσάρων ετών, η μακροκεφαλία, η ευερεθιστότητα και η λήθαργος μπορεί να υπερισχύουν των λεκτικών παραπόνων για πονοκέφαλο.
Στους όγκους του νωτιαίου μυελού, τα βασικά συμπτώματα είναι ο επίμονος πόνος στην πλάτη. (η οποία επιδεινώνεται με τον ελιγμό Valsalva), ασυνήθιστο βάδισμα, εμφάνιση αποκλίσεων της σπονδυλικής στήλης, απώλεια δύναμης ή αίσθησης και προβλήματα σφιγκτήρα. Οποιοσδήποτε συνδυασμός πόνου στην πλάτη και νευρολογικών ανωμαλιών σε ένα παιδί θα πρέπει να αξιολογείται πολύ σοβαρά.
Παρατεταμένος πυρετός ή πυρετός άγνωστης αιτιολογίας Αυτός είναι ένας ακόμη πολύ συνηθισμένος λόγος για διαβούλευση. Τις περισσότερες φορές είναι μολυσματικός, αλλά όταν διαρκεί περισσότερο από δύο εβδομάδες χωρίς σαφή εξήγηση, σχετίζεται με απώλεια βάρους, ωχρότητα, νυχτερινές εφιδρώσεις, γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια ή ηπατοσπληνομεγαλία, λευχαιμία, λέμφωμα και άλλοι όγκοι θα πρέπει να περιλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση και, τουλάχιστον, θα πρέπει να ζητηθεί πλήρης εξέταση αίματος με επίχρισμα αίματος σε σύντομο χρονικό διάστημα.
Η λεμφαδενοπάθεια απαιτεί προσεκτική ανάλυσηΕίναι φυσιολογικό να ψηλαφούνται μικροί, κινητοί λεμφαδένες στην αυχενική, μασχαλιαία ή βουβωνική χώρα, αλλά οι λεμφαδένες μεγαλύτεροι από 2-3 cm, που είναι σκληροί, πετρώδεις, προσκολλημένοι σε βαθιά επίπεδα, που βρίσκονται στις υπερκλείδιες, επιτροχιλιακές ή οπισθοωτιαίες περιοχές, που αναπτύσσονται χωρίς σημάδια φλεγμονής, επιμένουν για περισσότερο από 4-6 εβδομάδες ή σχετίζονται με γενικά συμπτώματα, ηπατοσπληνομεγαλία ή μη φυσιολογικά εργαστηριακά αποτελέσματα θεωρούνται ύποπτοι. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η παραπομπή κατά προτεραιότητα είναι υποχρεωτική.
Οι μάζες του μεσοθωρακίου είναι λιγότερο συχνές αλλά δυνητικά πολύ σοβαρέςεπειδή μπορούν να θέσουν σε κίνδυνο τους αεραγωγούς και την κυκλοφορία. Τα λεμφώματα και οι λευχαιμίες από Τ-κύτταρα είναι οι πιο συχνές αιτίες στο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Η κλινική εικόνα μπορεί να μιμείται άσθμα ή λαρυγγίτιδα (ξηρός βήχας, στριδοφόρος συριγμός, δύσπνοια, συριγμός, υποτροπιάζουσες αναπνευστικές λοιμώξεις) ή μπορεί να εκδηλωθεί ως σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας (πληθωρισμός προσώπου, βήχας, ορθόπνοια, πονοκέφαλος, ζάλη). Σε μεγαλύτερα παιδιά με άτυπα αναπνευστικά συμπτώματα, απαιτείται ακτινογραφία θώρακος πριν από τη συνταγογράφηση συστηματικών κορτικοστεροειδών.
Μια κοιλιακή μάζα είναι μια κλασική εκδήλωση όγκων παιδικής ηλικίας. όπως νευροβλάστωμα ή όγκος Wilms. Συνήθως είναι σκληρές, ανώδυνες μάζες, που ανιχνεύονται από τους γονείς ή κατά τη διάρκεια μιας συνήθους εξέτασης. Ο επίμονος κοιλιακός πόνος, η διάταση, τα αποφρακτικά συμπτώματα, η αιματουρία ή η έντονη δυσκοιλιότητα, μαζί με πυρετό ή απώλεια βάρους, θα πρέπει να οδηγήσουν σε ενδελεχή εξέταση της κοιλιάς (συμπεριλαμβανομένης της μέτρησης της αρτηριακής πίεσης) και σε αίτημα για υπερηχογράφημα το συντομότερο δυνατό.
Ο μυοσκελετικός πόνος μπορεί επίσης να καλύψει ένα νεόπλασμαΟ εντοπισμένος, προοδευτικός οστικός πόνος που ξυπνάει το παιδί τη νύχτα, δεν ανταποκρίνεται στα κοινά αναλγητικά και συνοδεύεται από σκληρή μάζα ή κουτσαίνισμα χωρίς ιστορικό τραύματος, απαιτεί τον αποκλεισμό πρωτοπαθών όγκων των οστών όπως το οστεοσάρκωμα ή το σάρκωμα Ewing. Από την άλλη πλευρά, ο πολυεστιακός πόνος στα οστά ή στις αρθρώσεις, με γενική αδιαθεσία, μώλωπες και ωχρότητα, θα πρέπει να εγείρει υποψία λευχαιμίας, αν και η αρχική εικόνα μπορεί να εκληφθεί λανθασμένα ως ρευματολογική νόσος.
Στο οφθαλμικό πεδίο, η λευκοκορία είναι το κύριο προειδοποιητικό σημάδι του αμφιβληστροειδοβλαστώματος.Ένα μη φυσιολογικό κόκκινο αντανακλαστικό στην κόρη, ένας νεοεμφανιζόμενος στραβισμός, η απώλεια οπτικής οξύτητας ή η πρόπτωση αποτελούν λόγους για κατά προτεραιότητα παραπομπή σε οφθαλμίατρο. Ο έλεγχος του κόκκινου αντανακλαστικού κατά τη διάρκεια των τακτικών επισκέψεων για την παρακολούθηση του παιδιού είναι ένα απλό μέτρο με σημαντικό πιθανό αντίκτυπο.
Όψιμες επιδράσεις ανά όργανο και σύστημα: τι πρέπει να προσέξετε κατά τη συμβουλευτική συνεδρία
Μόλις ολοκληρωθεί η οξεία φάση της θεραπείας, ξεκινά ένας αγώνας μεγάλων αποστάσεων Ο παιδίατρος πρωτοβάθμιας φροντίδας θα πρέπει να εξετάζει συστηματικά πιθανές βλάβες στην καρδιά, τους πνεύμονες, το νευρικό σύστημα, τα αισθητήρια όργανα, το ενδοκρινικό σύστημα, τα νεφρά, τα οστά, το πεπτικό σύστημα και το αναπαραγωγικό σύστημα. Το πρότυπο κινδύνου θα εξαρτηθεί από τον συνδυασμό φαρμάκων, ακτινοθεραπείας και χειρουργικών επεμβάσεων που θα πραγματοποιηθούν.
Από καρδιολογικής άποψης, οι επιζώντες που εκτέθηκαν σε ανθρακυκλίνες ή ακτινοθεραπεία θώρακος Έχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας και θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια. Δεν υπάρχει «ασφαλής» δόση ανθρακυκλινών εάν ο στόχος είναι η επίτευξη εντελώς φυσιολογικής καρδιακής λειτουργίας μακροπρόθεσμα, αλλά οι υψηλές αθροιστικές δόσεις και ο συνδυασμός τους με ακτινοθεραπεία μεσοθωρακίου θεωρούνται υψηλού κινδύνου. Κατά την κλινική πρακτική, οι ασθενείς θα πρέπει να είναι σε εγρήγορση για δύσπνοια, δυσανεξία στην άσκηση, αίσθημα παλμών και πόνο στο στήθος και θα πρέπει να πραγματοποιούν καρδιοπνευμονική ακρόαση, παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και, σύμφωνα με τις συστάσεις, περιοδική ηχοκαρδιογραφία.
Η πνευμονική τοξικότητα μπορεί να οφείλεται στην ίδια την ασθένεια, σε σοβαρές λοιμώξεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας ή σε ακτινοθεραπεία.Είναι σχετικά συχνό να εντοπίζονται ήπιες λειτουργικές ανωμαλίες στις δοκιμασίες αναπνευστικής λειτουργίας, ακόμη και όταν το παιδί είναι κλινικά καλά. Ο χρόνιος ξηρός βήχας, η δύσπνοια λόγω κόπωσης ή η δυσανεξία στην άσκηση είναι ενδεικτικά συμπτώματα που απαιτούν ενδελεχή εξέταση του ασθενούς, μέτρηση του κορεσμού οξυγόνου και εξέταση της σπιρομέτρησης.
Στον νευροψυχολογικό τομέα, πολλοί επιζώντες αντιμετωπίζουν δυσκολίες με την προσοχή, τη μνήμη, τη μάθηση ή την ταχύτητα επεξεργασίας.Αυτό ισχύει ιδιαίτερα εάν έχουν λάβει κρανιακή ακτινοθεραπεία ή είχαν όγκους στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε κακή ακαδημαϊκή επίδοση, ανάγκη για εκπαιδευτική υποστήριξη, προβλήματα κοινωνικής προσαρμογής ή συναισθηματικές διαταραχές. Ο παιδίατρος θα πρέπει να διερευνά ενεργά τη συμπεριφορά στο σπίτι και στο σχολείο και να μην διστάζει να παραπέμψει το παιδί σε νευροπαιδαγωγικές, ψυχολογικές ή εκπαιδευτικές ομάδες καθοδήγησης όταν εντοπιστούν προειδοποιητικά σημάδια.
Τα πιο σημαντικά αισθητηριακά επακόλουθα είναι ο καταρράκτης και η νευροαισθητήρια απώλεια ακοής.Η οφθαλμική ή κρανιακή ακτινοθεραπεία, η παρατεταμένη χρήση κορτικοστεροειδών και ορισμένα φάρμακα αυξάνουν τον κίνδυνο θολερότητας του φακού, ενώ η σισπλατίνη, η καρβοπλατίνη και η ακτινοθεραπεία στο αυτί σχετίζονται με προοδευτική απώλεια ακοής και εμβοές. Συνιστώνται τακτικοί έλεγχοι οπτικής οξύτητας και προγραμματισμένες ακοομετρικές εξετάσεις, ανάλογα με τη θεραπεία που λαμβάνεται, εκτός από την έμφαση στην προστασία από τον δυνατό θόρυβο.
Το ενδοκρινικό σύστημα είναι ένα από τα πιο επηρεαζόμενα μακροπρόθεσμαΠερίπου οι μισές από τις επιζήσες θα εμφανίσουν κάποια ορμονική διαταραχή: χαμηλό ανάστημα λόγω ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης ή ακτινοβολίας της σπονδυλικής στήλης, ανωμαλίες του θυρεοειδούς, πρώιμη ή καθυστερημένη εφηβεία, υπογοναδισμό, πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια, προβλήματα γονιμότητας, διαβήτη τύπου 2 ή μεταβολικό σύνδρομο. Η παρακολούθηση του ύψους, του βάρους, του δείκτη μάζας σώματος, της αρτηριακής πίεσης και του σταδίου της εφηβείας, μαζί με στοχευμένες εξετάσεις αίματος, επιτρέπει την έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία αυτών των διαταραχών.
Τα νεφρά και το ουροποιητικό σύστημα μπορούν να επηρεαστούν από νεφροτοξικά φάρμακα και ακτινοθεραπεία κοιλίας.Μερικά παιδιά μένουν με μόνο ένα λειτουργικό νεφρό μετά από χειρουργική επέμβαση όγκου νεφρού. Σε αυτό το πλαίσιο, η τακτική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, της κρεατινίνης, του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης και της ανάλυσης ούρων (πρωτεϊνουρία, σωληναριακές ανωμαλίες) είναι απαραίτητη, με παραπομπή σε Νεφρολόγο για τυχόν επίμονες ανωμαλίες.
Στο μυοσκελετικό σύστημα, μπορεί να εμφανιστούν οστεοπενία, οστεοπόρωση, ανάγγεια νέκρωση, οστικές παραμορφώσεις και επακόλουθα ακρωτηριασμών ή προθέσεων.Αυτές οι καταστάσεις επιδεινώνονται από την ακτινοθεραπεία, την παρατεταμένη χρήση κορτικοστεροειδών, την ακινητοποίηση και τον καθιστικό τρόπο ζωής. τακτική σωματική δραστηριότηταΗ λογική έκθεση στον ήλιο και η καλή πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D αποτελούν μέρος της βασικής παρακολούθησης στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα.
Ο γυναικολογικός και αναπαραγωγικός τομέας αξίζει ιδιαίτερης προσοχής στα κορίτσια και τους εφήβους Οι γυναίκες που έχουν λάβει ακτινοθεραπεία θώρακος, κοιλίας ή πυέλου ή υψηλές δόσεις αλκυλιωτικών παραγόντων, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο δευτεροπαθούς καρκίνου του μαστού. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τις γυναίκες που έχουν ακτινοβοληθεί στο μεσοθωράκιο ή στο θωρακικό τοίχωμα στην παιδική ηλικία, επομένως τα προγράμματα μαστογραφίας και μαγνητικής τομογραφίας συνιστάται να ξεκινούν νωρίτερα από ό,τι στον γενικό πληθυσμό. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να συζητούνται η γονιμότητα, η πρώιμη εμμηνόπαυση και ο αναπαραγωγικός προγραμματισμός ανοιχτά και ειλικρινά, ιδανικά σε συντονισμό με την Ενδοκρινολογία και τη Γυναικολογία.
Δευτερογενή νεοπλάσματα και όψιμη θνησιμότητα
Αν και τα ποσοστά επιβίωσης από τον πρωτοπαθή όγκο είναι υψηλά, οι επιζώντες αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυνο πρόωρου θανάτου. συνδέονται με υποτροπές, χρόνια τοξικότητα της θεραπείας και ανάπτυξη δευτερογενών καρκίνων. Τα πρώτα χρόνια μετά τη διάγνωση, η κύρια αιτία θανάτου είναι συνήθως ο ίδιος ο αρχικός καρκίνος, αλλά από τη δεύτερη και τρίτη δεκαετία και μετά, οι καρδιαγγειακές και αναπνευστικές επιπλοκές, καθώς και οι δευτερογενείς καρκίνοι, γίνονται πιο συχνές.
Δεδομένα από μεγάλες ομάδες υποδεικνύουν αξιοσημείωτη αύξηση του κινδύνου θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια. (ειδικά σε γυναίκες και σε άτομα που έχουν επιβιώσει από λέμφωμα Hodgkin και όγκους νεφρών), καθώς και από αναπνευστικά προβλήματα και νέους όγκους. 20-30 χρόνια μετά τη θεραπεία, οι δευτερογενείς καρκίνοι μπορούν να γίνουν η κύρια αιτία θανάτου σε αυτήν την ομάδα πληθυσμού, με κινδύνους αρκετές φορές υψηλότερους από εκείνους του γενικού πληθυσμού.
Έχει περιγραφεί 5-20 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος ανάπτυξης δεύτερου καρκίνου διαφορετικού από τον αρχικό.Η συνολική επίπτωση μπορεί να φτάσει το 10% στα 20 έτη και έως και 30% στα 30 έτη σε ορισμένες μελέτες. Οι πρωτοπαθείς όγκοι που σχετίζονται περισσότερο με αυτή την επιπλοκή είναι το λέμφωμα Hodgkin και ορισμένα σαρκώματα, ενώ οι δευτεροπαθείς όγκοι περιλαμβάνουν τον καρκίνο του μαστού, τον καρκίνο του θυρεοειδούς, τις δευτεροπαθείς οξείες μυελογενείς λευχαιμίες και άλλα σαρκώματα.
Οι παράγοντες που επηρεάζουν περισσότερο την ανάπτυξη δευτερογενών νεοπλασμάτων είναι οι θεραπείες που λαμβάνονται και η γενετική προδιάθεση.Οι αλκυλιωτικοί παράγοντες και οι επιποδοφυλλοτοξίνες σχετίζονται με μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα και δευτεροπαθείς οξείες μυελογενείς λευχαιμίες με κακά αποτελέσματα. Η ακτινοθεραπεία αυξάνει τον κίνδυνο συμπαγών όγκων σε ακτινοβολημένα πεδία (μαστός, θυρεοειδής, ΚΝΣ, οστά, δέρμα, ουροδόχος κύστη). Η αλλογενής μεταμόσχευση και οι παρατεταμένες ανοσοκατασταλτικές θεραπείες μπορούν να προάγουν λεμφοϋπερπλαστικά σύνδρομα μετά τη μεταμόσχευση. Και τα σύνδρομα προδιάθεσης για καρκίνο πολλαπλασιάζουν την επίδραση όλων των παραπάνω.
Στην πράξη, αυτό απαιτεί μια διπλή στρατηγική στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα ΥγείαςΑφενός, η εκπαίδευση του ασθενούς και της οικογένειάς του σχετικά με τους συγκεκριμένους κινδύνους που αντιμετωπίζει, η ενθάρρυνση της αυτοεξέτασης (δέρμα, μαστός, όρχεις), η προστασία από τον ήλιοΑφενός, αποφυγή καπνού και αλκοόλ και διατήρηση ενός υγιούς βάρους· αφετέρου, διατήρηση υψηλού επιπέδου υποψίας για επίμονα ή ανεξήγητα συμπτώματα, με χαμηλό όριο παραπομπής σε περίπτωση υποψίας υποτροπής ή νέου όγκου.
Ταυτόχρονα, δεν πρέπει να ξεχνάμε τον εμβολιασμό.Πολλά παιδιά ολοκληρώνουν τη θεραπεία με διακοπτόμενα προγράμματα εμβολιασμού, μερική ανοσία ή απώλεια ανοσολογικής μνήμης λόγω χημειοθεραπείας, μεταμόσχευσης ή φαρμάκων όπως η ριτουξιμάμπη. Η τήρηση των ενημερωμένων συστάσεων των συμβουλευτικών επιτροπών εμβολιασμού επιτρέπει τον σχεδιασμό προγραμμάτων επανεμβολιασμού προσαρμοσμένων στον τύπο της θεραπείας και τον χρόνο που έχει παρέλθει από την ολοκλήρωσή της.
Βασικές λειτουργίες του παιδιάτρου πρωτοβάθμιας φροντίδας
Αν ο ρόλος του παιδιάτρου πρωτοβάθμιας φροντίδας στην παιδιατρική ογκολογία έπρεπε να συνοψιστεί σε μία πρότασηΣτόχος θα ήταν η ελαχιστοποίηση των διαγνωστικών καθυστερήσεων και η μεγιστοποίηση της ποιότητας επιβίωσης. Αυτό μεταφράζεται σε ένα σύνολο πολύ συγκεκριμένων δεξιοτήτων, που κυμαίνονται από τη βασική κλινική πρακτική έως τον συντονισμό με εξειδικευμένα επίπεδα.
Στη φάση της διαγνωστικής υποψίας, ο παιδίατρος θα πρέπει Η γνώση του τρόπου αναγνώρισης προειδοποιητικών σημείων και συμπτωμάτων, η αξιολόγηση του πλαισίου (ηλικία, οικογενειακό ιστορικό, προδιαθεσικά σύνδρομα) και η γρήγορη λήψη απόφασης για το πότε θα πρέπει να ζητηθούν πρόσθετες εξετάσεις (αιματολογική εξέταση, απλή ακτινογραφία, υπερηχογράφημα) και πότε θα πρέπει να παραπεμφθεί ο ασθενής επειγόντως ή κατά προτίμηση σε παιδιατρικό ογκολογικό κέντρο είναι απαραίτητες. Θα πρέπει επίσης να αποφεύγονται θεραπείες που θα μπορούσαν να καλύψουν την πάθηση ή να επιδεινώσουν το σύνδρομο λύσης του όγκου, όπως η αδιάκριτη χρήση συστηματικών κορτικοστεροειδών για μάζες του μεσοθωρακίου ή άτυπο οστικό πόνο.
Κατά τη διάρκεια και μετά τη θεραπεία του καρκίνου, η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας υποστηρίζει την οικογένεια σε όλη τη διαδικασίαΑυτή η υποστήριξη περιλαμβάνει την παρακολούθηση των παρενεργειών, τη θεραπεία των συνοδών λοιμώξεων, την υποβοήθηση στην προσαρμογή στο σχολείο, τον εντοπισμό συναισθηματικών ή κοινωνικών προβλημάτων και τη λειτουργία ως σύνδεσμος μεταξύ της οικογένειας και του νοσοκομείου. Αυτή η συνεχής υποστήριξη μειώνει σημαντικά το συναισθηματικό βάρος και το αίσθημα αδυναμίας που συχνά ακολουθούν μια διάγνωση.
Στη φάση της μακροπρόθεσμης επιβίωσης, ο παιδίατρος θα πρέπει να διαχειρίζεται ένα δομημένο πρόγραμμα ελέγχων. η οποία περιλαμβάνει στοχευμένο ιατρικό ιστορικό (καρδιακά, αναπνευστικά, πεπτικά, νευρολογικά, ενδοκρινικά, οστικά και ψυχολογικά συμπτώματα), πλήρη κλινική εξέταση (ανάπτυξη, εφηβεία, αρτηριακή πίεση, ακρόαση, ψηλάφηση κοιλιάς και λεμφαδένων, βασική νευρολογική εξέταση, εξέταση δέρματος) και περιοδικά αιτήματα για συμπληρωματικές εξετάσεις προσαρμοσμένες στον κίνδυνο (εξετάσεις αίματος, απεικονιστικές εξετάσεις, δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας, πυκνομετρία, ακοομετρία κ.λπ.).
Ο συντονισμός μεταξύ των επιπέδων φροντίδας είναι ένας άλλος ουσιαστικός πυλώνας.Οι εκθέσεις εξιτηρίου από το ογκολογικό τμήμα πρέπει να είναι σαφείς και κατανοητές, υποδεικνύοντας ποια ραντεβού παρακολούθησης είναι απαραίτητα, πόσο συχνά και σε ποιο επίπεδο φροντίδας. Με τη σειρά του, ο παιδίατρος πρωτοβάθμιας φροντίδας πρέπει να κοινοποιεί τα σχετικά ευρήματα στον παιδοογκολόγο ή στον ειδικό ενηλίκων, αποφεύγοντας έτσι τα κενά στην παρακολούθηση, τα οποία, δυστυχώς, εξακολουθούν να είναι συνηθισμένα κατά τη μετάβαση στην ενηλικίωση.
Τέλος, δεν μπορεί να παραβλεφθεί η ψυχοκοινωνική διάσταση.Οι επιζώντες από καρκίνο παιδικής ηλικίας βιώνουν περισσότερο άγχος, κατάθλιψη, μετατραυματικό στρες, δυσκολίες ένταξης στο σχολείο και την εργασία και διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμπλακούν σε επικίνδυνες συμπεριφορές (κάπνισμα, κατανάλωση αλκοόλ) από τα αδέλφια ή τους συνομηλίκους τους. Οι συμβουλευτικές υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας αποτελούν ιδανικό περιβάλλον για τον εντοπισμό αυτών των δυσκολιών, την παροχή χώρου για ακρόαση και την ενεργοποίηση ψυχολογικής και κοινωνικής υποστήριξης όταν χρειάζεται.
Κοιτάζοντας τη συνολική εικόνα, η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας γίνεται το κοινό νήμα στο ογκολογικό ιστορικό του παιδιού.Βοηθά στη διάγνωση του καρκίνου νωρίτερα, στην αντιμετώπιση της θεραπείας με μεγαλύτερη ασφάλεια και υποστήριξη, και στο να γίνει η ζωή μετά τον καρκίνο όσο το δυνατόν πιο μακροχρόνια, υγιής και ικανοποιητική, ανιχνεύοντας τις επιπτώσεις, αποτρέποντας νέους όγκους και φροντίζοντας επίσης για τη συναισθηματική ευεξία των ασθενών και των οικογενειών τους.
