L'oncologia pediatrica è cambiata radicalmente negli ultimi decenni.: Oggi La maggior parte dei bambini e degli adolescenti affetti da cancro guarisce.Ma questo successo ha un prezzo, sotto forma di conseguenze a lungo termine che possono accompagnarli per tutta la vita. In questo contesto, il ruolo dell'assistenza primaria è diventato cruciale, sia per la diagnosi precoce del cancro, sia per il monitoraggio attento dei sopravvissuti e la previsione degli effetti tardivi.
Il pediatra di Assistenza sanitaria di base È lui che conosce meglio il bambino e la sua famiglia.Lo specialista, che osserva l'evoluzione della malattia nel tempo, individua i cambiamenti più lievi nel comportamento o nel rendimento scolastico ed è in prima linea quando compaiono sintomi vaghi ma persistenti. La sua capacità di sospettare precocemente, di coordinarsi con l'oncologia ospedaliera e di fornire un supporto continuo ai sopravvissuti determina in larga misura la qualità e la durata della vita di questi pazienti.
Sopravvivenza e impatto delle sequele nei tumori infantili
Si stima che in Europa un giovane adulto su 450 sia un sopravvissuto al cancro infantile. E che tra un bambino su 500 e uno su 600 svilupperà una neoplasia maligna prima dei 15 anni. Questo successo, tuttavia, ha un rovescio della medaglia: l'elevata incidenza di problemi cronici derivanti dai trattamenti, che si accumulano nel corso degli anni e possono compromettere organi vitali, fertilità, salute mentale o integrazione scolastica e lavorativa.
Ampi studi di coorte sui sopravvissuti hanno delineato un quadro chiaroCirca il 60% dei sopravvissuti manifesta almeno una patologia cronica nel secondo decennio successivo alla diagnosi, e fino a un terzo sviluppa gravi sequele entro i 30 anni. Altri studi indicano che, entro i 45 anni, oltre il 95% dei sopravvissuti soffre di qualche patologia cronica e quasi l'80% presenta una condizione grave, invalidante o potenzialmente letale, con un carico di malattia di gran lunga superiore a quello della popolazione generale della stessa età.
La causa principale di questa morbilità accumulata è l'intensità del trattamento oncologico.La chemioterapia ad alte dosi, la radioterapia, gli interventi chirurgici estesi e il trapianto di cellule staminali ematopoietiche lasciano un segno indelebile. Quanto più complesso e multimodale è l'approccio, tanto maggiore è il rischio di tossicità tardiva, e questo rischio aumenta drasticamente in caso di recidive che richiedono ulteriori cicli di trattamento. Anche l'età alla diagnosi è importante: più giovane è il bambino, maggiore è l'impatto sulla crescita, sulla maturazione ossea e sessuale e sullo sviluppo cognitivo.
La buona notizia è che molti effetti tardivi possono essere prevenuti o attenuati. Se vengono identificati i rischi individuali, vengono stabiliti piani di monitoraggio strutturati e si interviene tempestivamente. Ciò è ulteriormente supportato da una chiara tendenza di protocolli attualiQuando la sopravvivenza a lungo termine è già molto elevata, si cerca di ridurre la tossicità (ad esempio, limitando la radioterapia o adattando le dosi della chemioterapia in base al rischio), a condizione che non venga compromessa la probabilità di guarigione.
Modelli di monitoraggio e ruolo dell'assistenza primaria
Non esiste un modello unico e universale per seguire un sopravvissuto al cancro infantile.Nessun singolo approccio si è dimostrato in modo definitivo superiore agli altri. Ciò che è chiaro, tuttavia, è che l'approccio deve essere individualizzato e, nel nostro contesto, supportato da un lavoro coordinato tra l'oncologia pediatrica ospedaliera e la rete di assistenza primaria, con una transizione ben pianificata ai team per adulti.
L'elemento centrale di questo modello ibrido è la trasmissione delle informazioniUna storia oncologica dettagliata, comprensiva di tipo di tumore, data di diagnosi e completamento del trattamento, esami di stadiazione, trattamenti ricevuti (farmaci e dosi cumulative, radioterapia e campi irradiati, interventi chirurgici, trapianti), complicanze, recidive e un piano di follow-up raccomandato. Tutto ciò dovrebbe essere incluso in una relazione strutturata che accompagni il paziente quando viene affidato alle cure del pediatra o del medico di famiglia.
I servizi di oncologia ed ematologia pediatrica stanno diventando sempre più diffusi. Sono state avviate consulenze specifiche per i "sopravvissuti" e per coloro che si affacciano all'età adulta. Queste consulenze prevedono la creazione di un "passaporto del sopravvissuto", un documento standardizzato che raccoglie i dati chiave relativi al trattamento e le raccomandazioni per lo screening a lungo termine. Progetti europei come l'iniziativa "Survivorship Passport", promossa da SIOP Europe, e il programma SurPass hanno compiuto progressi significativi in questo ambito, con strumenti digitali adattabili ai diversi Paesi.
Affinché tutto ciò funzioni nella pratica, il pediatra di base deve assumere un ruolo di primo piano. in diversi compiti: individuazione precoce delle sequele, promozione di stili di vita sani, aggiornamento del calendario vaccinale, monitoraggio dei tumori secondari e, naturalmente, sospetto di recidive. Inoltre, questo è il professionista che fornisce supporto emotivo alla famiglia e contribuisce all'integrazione del bambino o dell'adolescente nel suo ambiente scolastico e sociale.
Le linee guida internazionali sul monitoraggio sono un riferimento essenzialeIl Children's Oncology Group (COG) pubblica linee guida basate sul rischio, aggiornate regolarmente, che specificano quali test dovrebbero essere eseguiti a seconda del trattamento ricevuto. In Europa, sono particolarmente rilevanti le raccomandazioni del gruppo britannico UKCCSG, le linee guida scozzesi SIGN e i protocolli olandesi DCOG-LATER. Per armonizzare i criteri, è stato creato l'International Late Effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group, che ha già pubblicato raccomandazioni per lo screening di cardiomiopatia, tumore al seno secondario, tumore alla tiroide, insufficienza ovarica precoce, gonadotossicità maschile e ototossicità.
Diagnosi precoce del cancro infantile nell'assistenza primaria
Il cancro infantile è raro e spesso simula malattie di lieve entità.Infezioni respiratorie, dolori della crescita, adenite reattiva… Ciò rende difficile la diagnosi in medicina generale e richiede di mantenere un elevato indice di sospetto, soprattutto quando i sintomi sono persistenti, atipici o non rientrano nel quadro clinico usuale.
In Spagna, ogni anno vengono diagnosticati circa 1.100 nuovi casi in bambini di età inferiore ai 14 anni.con un'incidenza simile a quella del resto d'Europa. Per darvi un'idea, un pediatra con 1.500 bambini in cura vedrà, in media, un nuovo caso di cancro ogni cinque anni. Le neoplasie più frequenti Si tratta di: leucemie, tumori del sistema nervoso centrale e linfomi nei bambini piccoli, e tumori ossei, linfomi e tumori cerebrali negli adolescenti.
Circa l'8-10% dei tumori pediatrici ha una base ereditaria.Queste condizioni possono manifestarsi come sindromi di predisposizione al cancro o immunodeficienze. Un'anamnesi familiare approfondita è lo strumento più efficace per sospettare tali condizioni: casi multipli di cancro in famiglia, esordio precoce, tumori bilaterali o multifocali, presenza di malformazioni, dismorfismi o ritardo dello sviluppo, tumori rari o tumori primari multipli nello stesso individuo sono tutti indicatori che dovrebbero suggerire una sindrome sottostante e giustificare un consulto genetico. È importante valutare l'anamnesi del paziente e la sua potenziale correlazione con queste condizioni. sindromi di predisposizione al cancro.
Al di là di questi gruppi a rischio, la sfida quotidiana consiste nell'interpretare correttamente i sintomi e i "segnali d'allarme".Numerosi studi indicano che ciò che in definitiva fa la differenza non è la comparsa di un singolo segno, ma la combinazione di diversi, la loro persistenza e il fatto che i genitori si presentino ripetutamente preoccupati perché "c'è qualcosa che non va". Il NICE del Regno Unito include esplicitamente la persistente preoccupazione dei genitori come criterio per ulteriori indagini o per l'invio a uno specialista.
Tra i segnali di allarme più rilevanti associati al cancro infantile vi sono:Questi sintomi possono includere: pallore marcato, una massa palpabile (soprattutto addominale o mediastinica), linfoadenopatia con caratteristiche patologiche, disturbi motori, ematomi o sanguinamenti insoliti, stanchezza intensa, cefalea persistente, disturbi visivi e dolore osseo o articolare non compatibile con un trauma e che non migliora con gli analgesici. Il valore predittivo positivo di ciascun sintomo singolarmente è basso, ma la sua ripetuta comparsa in diverse visite mediche nell'arco di alcuni mesi dovrebbe destare preoccupazione.
Sintomi specifici che dovrebbero destare sospetto
Mal di testa e segni neurologici Costituiscono un capitolo cruciale. I tumori del sistema nervoso centrale sono la seconda neoplasia pediatrica più frequente e la seconda causa principale di morte per cancro nell'infanzia. La loro presentazione clinica dipende dalla localizzazione, dall'età e dalla velocità di crescita, ma esistono schemi che dovrebbero indurre a un esame di diagnostica per immagini immediato.
Sono particolarmente preoccupanti i mal di testa di durata inferiore a sei mesi. Questi sintomi, che sono progressivi, si manifestano prevalentemente al mattino o svegliano il bambino di notte e sono associati a vomito a getto, cambiamenti di personalità, regressione scolastica, disturbi visivi o endocrini, difficoltà a camminare, atassia, strabismo di nuova insorgenza o crisi epilettiche. Nei bambini di età inferiore ai quattro anni, macrocefalia, irritabilità e letargia possono prevalere sulle lamentele verbali di cefalea.
Nei tumori del midollo spinale, i segni chiave sono il dolore persistente alla schiena. (che peggiora con la manovra di Valsalva), un'andatura insolita, la comparsa di deviazioni spinali, perdita di forza o sensibilità e problemi sfinterici. Qualsiasi combinazione di mal di schiena e anomalie neurologiche in un bambino deve essere valutata con molta attenzione.
Febbre prolungata o febbre di origine sconosciuta Questa è un'altra causa molto comune di consultazione medica. Nella maggior parte dei casi è di origine infettiva, ma quando persiste per più di due settimane senza una chiara spiegazione, è associata a perdita di peso, pallore, sudorazione notturna, linfoadenopatia generalizzata o epatosplenomegalia, è necessario includere nella diagnosi differenziale leucemia, linfoma e altri tumori e, come minimo, si dovrebbe richiedere un emocromo completo con striscio di sangue entro breve tempo.
La linfoadenopatia richiede un'attenta analisiÈ normale palpare piccoli linfonodi mobili nelle regioni cervicale, ascellare o inguinale, ma i linfonodi di dimensioni superiori a 2-3 cm, duri, pietrosi, aderenti ai piani profondi, localizzati nelle regioni sovraclaveare, epitrocleare o retroauricolare, che crescono senza segni di infiammazione, persistono per più di 4-6 settimane o sono associati a sintomi generali, epatosplenomegalia o alterazioni degli esami di laboratorio sono considerati sospetti. In questi casi, è obbligatorio un consulto specialistico urgente.
Le masse mediastiniche sono meno comuni ma potenzialmente molto gravi.perché possono compromettere le vie aeree e la circolazione. I linfomi e le leucemie a cellule T sono le cause più comuni nel mediastino anteriore. La presentazione clinica può mimare l'asma o la laringite (tosse secca, stridore, dispnea, respiro sibilante, infezioni respiratorie ricorrenti) oppure può manifestarsi come sindrome della vena cava superiore (pletora facciale, tosse, ortopnea, cefalea, vertigini). Nei bambini più grandi con sintomi respiratori atipici, è giustificata una radiografia del torace prima di prescrivere corticosteroidi sistemici.
Una massa addominale è una manifestazione classica dei tumori infantili. come il neuroblastoma o il tumore di Wilms. Si presentano solitamente come masse solide e indolori, individuate dai genitori o durante una visita di routine. Dolore addominale persistente, distensione, sintomi ostruttivi, ematuria o marcata stitichezza, insieme a febbre o perdita di peso, dovrebbero indurre a un esame addominale approfondito (compresa la misurazione della pressione sanguigna) e alla richiesta di un'ecografia il prima possibile.
Il dolore muscoloscheletrico può anche mascherare una neoplasiaUn dolore osseo localizzato e progressivo che sveglia il bambino di notte, non risponde ai comuni analgesici ed è accompagnato da una massa dura o zoppia in assenza di traumi, richiede l'esclusione di tumori ossei primari come l'osteosarcoma o il sarcoma di Ewing. D'altra parte, un dolore osseo o articolare multifocale, con malessere generale, ecchimosi e pallore, dovrebbe far sospettare una leucemia, sebbene la presentazione iniziale possa essere confusa con una malattia reumatologica.
In ambito oculare, la leucocoria è il principale segno premonitore del retinoblastoma.Un riflesso rosso anomalo della pupilla, uno strabismo di recente insorgenza, una perdita dell'acuità visiva o la proptosi sono motivi per un consulto oftalmologico prioritario. Controllare il riflesso rosso durante le visite pediatriche di routine è una misura semplice con un potenziale impatto significativo.
Effetti tardivi per organo e sistema: cosa osservare durante la visita.
Una volta superata la fase acuta del trattamento, inizia una lunga maratona. Il pediatra di base dovrebbe valutare sistematicamente i potenziali danni a cuore, polmoni, sistema nervoso, organi di senso, sistema endocrino, reni, ossa, apparato digerente e apparato riproduttivo. Il profilo di rischio dipenderà dalla combinazione di farmaci, radioterapia e interventi chirurgici eseguiti.
Dal punto di vista cardiologico, i sopravvissuti esposti ad antracicline o radioterapia toracica Questi pazienti presentano un rischio significativamente maggiore di insufficienza cardiaca e di morte per cause cardiovascolari. Non esiste una dose "sicura" di antracicline se l'obiettivo è raggiungere una funzione cardiaca completamente normale a lungo termine, ma dosi cumulative elevate e la loro combinazione con la radioterapia mediastinica sono considerate ad alto rischio. Nella pratica clinica, i pazienti devono essere attenti a dispnea, intolleranza all'esercizio, palpitazioni e dolore toracico, e devono eseguire auscultazione cardiopolmonare, monitoraggio della pressione arteriosa e, secondo le raccomandazioni, ecocardiografia periodica.
La tossicità polmonare può essere dovuta alla malattia stessa, a infezioni gravi durante il trattamento o alla radioterapia.È relativamente comune riscontrare lievi anomalie funzionali nei test di funzionalità respiratoria, anche quando il bambino è clinicamente sano. Tosse secca cronica, dispnea da sforzo o intolleranza all'esercizio fisico sono sintomi indicativi che giustificano un esame approfondito del paziente, la misurazione della saturazione di ossigeno e la valutazione di una spirometria.
In ambito neuropsicologico, molti sopravvissuti riscontrano difficoltà di attenzione, memoria, apprendimento o velocità di elaborazione.Ciò è particolarmente vero se il bambino ha ricevuto radioterapia cranica o ha avuto tumori del sistema nervoso centrale. Questo può comportare scarso rendimento scolastico, necessità di supporto educativo, problemi di adattamento sociale o disturbi emotivi. Il pediatra dovrebbe informarsi attivamente sul comportamento a casa e a scuola e non esitare a indirizzare il bambino a specialisti in neuropediatria, psicologia o orientamento scolastico qualora vengano rilevati segnali di allarme.
Le sequele sensoriali più rilevanti sono la cataratta e la perdita dell'udito neurosensoriale.La radioterapia oculare o cranica, l'uso prolungato di corticosteroidi e alcuni farmaci aumentano il rischio di opacità del cristallino, mentre il cisplatino, il carboplatino e la radioterapia all'orecchio sono associati a perdita progressiva dell'udito e acufeni. A seconda del trattamento ricevuto, si raccomandano controlli regolari dell'acuità visiva e test audiometrici programmati, oltre a sottolineare l'importanza di proteggersi dai rumori forti.
Il sistema endocrino è uno dei più colpiti a lungo termineCirca la metà dei sopravvissuti svilupperà qualche disturbo ormonale: bassa statura dovuta a deficit dell'ormone della crescita o a radioterapia spinale, anomalie tiroidee, pubertà precoce o ritardata, ipogonadismo, insufficienza ovarica precoce, problemi di fertilità, diabete di tipo 2 o sindrome metabolica. Il monitoraggio di altezza, peso, indice di massa corporea, pressione sanguigna e stadio puberale, insieme a esami del sangue mirati, consente la diagnosi e il trattamento precoci di questi disturbi.
I reni e le vie urinarie possono essere danneggiati da farmaci nefrotossici e dalla radioterapia addominale.Alcuni bambini, dopo un intervento chirurgico per tumore renale, si ritrovano con un solo rene funzionante. In questo contesto, è fondamentale monitorare regolarmente la pressione sanguigna, la creatinina, la velocità di filtrazione glomerulare stimata e l'esame delle urine (proteinuria, anomalie tubulari), con invio al reparto di Nefrologia in caso di anomalie persistenti.
Nell'apparato muscolo-scheletrico possono manifestarsi osteopenia, osteoporosi, necrosi avascolare, deformità ossee ed esiti di amputazioni o protesi.Queste condizioni sono aggravate dalla radioterapia, dall'uso prolungato di corticosteroidi, dall'immobilizzazione e da uno stile di vita sedentario. Promuovere regolare attività fisicaUna moderata esposizione al sole e un buon apporto di calcio e vitamina D fanno parte del follow-up di base nell'assistenza sanitaria di base.
La sfera ginecologica e riproduttiva merita un'attenzione specifica nelle ragazze e nelle adolescenti. Le donne che hanno ricevuto radioterapia toracica, addominale o pelvica, o alte dosi di agenti alchilanti, presentano un rischio maggiore di sviluppare un tumore al seno secondario. Ciò è particolarmente vero per le donne che sono state irradiate al mediastino o alla parete toracica durante l'infanzia, pertanto si raccomanda di iniziare i programmi di screening mammografico e di risonanza magnetica prima rispetto alla popolazione generale. Inoltre, è fondamentale discutere apertamente e onestamente di fertilità, menopausa precoce e pianificazione riproduttiva, idealmente in collaborazione con l'endocrinologia e la ginecologia.
Neoplasie secondarie e mortalità tardiva
Sebbene i tassi di sopravvivenza al tumore primario siano elevati, i pazienti guariti corrono un rischio maggiore di morte prematura. È correlato a recidive, tossicità cronica del trattamento e sviluppo di tumori secondari. Nei primi anni successivi alla diagnosi, la principale causa di morte è solitamente il tumore iniziale stesso, ma dalla seconda e terza decade di vita in poi, le complicanze cardiovascolari e respiratorie, così come i tumori secondari, diventano più frequenti.
I dati provenienti da ampie coorti indicano un notevole aumento del rischio di morte per cause cardiovascolari. (specialmente nelle donne e nei sopravvissuti al linfoma di Hodgkin e ai tumori renali), nonché a causa di problemi respiratori e nuovi tumori. A partire da 20-30 anni dopo il trattamento, i secondi tumori possono diventare la principale causa di morte in questa fascia di popolazione, con rischi diverse volte superiori a quelli della popolazione generale.
È stato descritto un rischio da 5 a 20 volte maggiore di sviluppare un secondo tumore diverso da quello iniziale.L'incidenza cumulativa può raggiungere il 10% a 20 anni e fino al 30% a 30 anni in alcuni studi. I tumori primari maggiormente associati a questa complicanza sono il linfoma di Hodgkin e alcuni sarcomi, mentre i tumori secondari includono il cancro al seno, il cancro alla tiroide, le leucemie mieloidi acute secondarie e altri sarcomi.
I fattori che maggiormente influenzano lo sviluppo di neoplasie secondarie sono i trattamenti ricevuti e la predisposizione genetica.Gli agenti alchilanti e le epipodofillotossine sono associati a sindromi mielodisplastiche e leucemie mieloidi acute secondarie con prognosi sfavorevole; la radioterapia aumenta il rischio di tumori solidi nelle aree irradiate (seno, tiroide, SNC, ossa, cute, vescica); il trapianto allogenico e i trattamenti immunosoppressivi prolungati possono favorire le sindromi linfoproliferative post-trapianto; e le sindromi di predisposizione al cancro moltiplicano l'impatto di tutti i fattori sopracitati.
In pratica, ciò richiede una duplice strategia nell'assistenza primariaDa un lato, educare il paziente e la famiglia sui loro rischi specifici, incoraggiando l'autoesame (pelle, seno, testicoli), protezione solareDa un lato, evitare tabacco e alcol e mantenere un peso corporeo sano; dall'altro, mantenere un alto livello di attenzione verso sintomi persistenti o inspiegabili, con una bassa soglia di intervento in caso di sospetto di recidiva o di un nuovo tumore.
Allo stesso tempo, non dobbiamo dimenticare la vaccinazione.Molti bambini completano il trattamento con cicli di vaccinazione interrotti, immunità parziale o perdita della memoria immunologica a causa di chemioterapia, trapianto o farmaci come il rituximab. Seguire le raccomandazioni aggiornate dei comitati consultivi sui vaccini consente di elaborare programmi di rivaccinazione adattati al tipo di trattamento e al tempo trascorso dal suo completamento.
Principali funzioni del pediatra di base
Se il ruolo del pediatra di base in oncologia pediatrica dovesse essere riassunto in una fraseL'obiettivo sarebbe quello di ridurre al minimo i ritardi diagnostici e massimizzare la qualità della sopravvivenza. Ciò si traduce in una serie di competenze molto specifiche, che spaziano dalla pratica clinica di base al coordinamento con i livelli specialistici.
Nella fase di sospetto diagnostico, il pediatra dovrebbe È fondamentale saper riconoscere i segnali e i sintomi d'allarme, valutare il contesto (età, anamnesi familiare, sindromi predisponenti) e decidere rapidamente quando richiedere ulteriori esami (emocromo, radiografia standard, ecografia) e quando indirizzare il paziente con urgenza o in via preferenziale a un centro di oncologia pediatrica. È inoltre opportuno evitare trattamenti che potrebbero mascherare la patologia o peggiorare la sindrome da lisi tumorale, come l'uso indiscriminato di corticosteroidi sistemici per masse mediastiniche o dolore osseo atipico.
Durante e dopo il trattamento oncologico, l'assistenza primaria supporta la famiglia durante l'intero percorso.Questo supporto comprende il monitoraggio degli effetti collaterali, il trattamento delle infezioni intercorrenti, l'assistenza nel reinserimento scolastico, l'individuazione di problemi emotivi o sociali e il ruolo di collegamento tra la famiglia e l'ospedale. Questo supporto continuativo riduce significativamente il peso emotivo e il senso di impotenza che spesso seguono una diagnosi.
Nella fase di sopravvivenza a lungo termine, il pediatra dovrebbe gestire un programma strutturato di controlli. che comprende un'anamnesi mirata (sintomi cardiaci, respiratori, digestivi, neurologici, endocrini, ossei e psicologici), un esame obiettivo completo (crescita, pubertà, pressione arteriosa, auscultazione, palpazione dell'addome e dei linfonodi, esame neurologico di base, cute) e richieste periodiche di esami complementari adeguati al rischio (esami del sangue, esami di diagnostica per immagini, test di funzionalità polmonare, densitometria, audiometria, ecc.).
Il coordinamento tra i diversi livelli di assistenza è un altro pilastro essenziale.Le relazioni di dimissione dal reparto di oncologia devono essere chiare e comprensibili, indicando quali appuntamenti di controllo sono necessari, con quale frequenza e a quale livello di assistenza. A sua volta, il pediatra di base deve comunicare i risultati rilevanti all'oncologo pediatrico o allo specialista per adulti, evitando così interruzioni nel follow-up, che purtroppo sono ancora frequenti durante la transizione all'età adulta.
Infine, non si può dimenticare la dimensione psicosociale.I sopravvissuti al cancro infantile manifestano maggiore ansia, depressione, disturbo da stress post-traumatico, difficoltà di integrazione scolastica e lavorativa e corrono un rischio maggiore di adottare comportamenti a rischio (fumo, consumo di alcol) rispetto ai loro fratelli o coetanei. Le visite di medicina generale rappresentano un contesto ideale per individuare queste difficoltà, offrire uno spazio di ascolto e attivare il supporto psicologico e sociale quando necessario.
Considerando il quadro generale, l'assistenza primaria diventa il filo conduttore della storia oncologica del bambino.Contribuisce a diagnosticare il cancro precocemente, a garantire maggiore sicurezza e supporto durante le cure e a rendere la vita dopo il cancro il più lunga, sana e appagante possibile, individuando le sequele, prevenendo la formazione di nuovi tumori e prendendosi cura del benessere emotivo dei pazienti e delle loro famiglie.
