小児腫瘍学はここ数十年で劇的に変化した。： 今日 がんを患う子供や青少年のほとんどは治癒する。しかし、この成功には、生涯にわたって影響を及ぼす可能性のある長期的な影響という代償が伴います。このような状況において、がんの早期発見と、がん生存者の綿密な経過観察、そして晩期合併症の予測の両面において、プライマリケアの役割は極めて重要になっています。
小児科医 プライマリケア 彼はその子供とその家族のことを一番よく知っている人物だ。専門医は、病状の経過を長期にわたって観察し、行動や学業成績における微妙な変化を察知し、漠然とした症状が持続的に現れた際には最前線で対応します。早期に病状を疑い、病院の腫瘍科と連携し、生存者への継続的な支援を提供できるかどうかが、これらの患者の生活の質と寿命を大きく左右します。
小児がんにおける生存率と後遺症の負担
ヨーロッパでは、若年成人の450人に1人が小児がんの生存者であると推定されている。 また、500人から600人に1人の子どもが15歳になるまでに悪性腫瘍を発症する。しかし、この成功にはマイナス面もある。それは、治療によって生じる慢性的な問題の発生率が高いことだ。これらの問題は長年にわたって蓄積され、重要な臓器、生殖能力、精神衛生、あるいは学校や仕事への適応を損なう可能性がある。
生存者を対象とした大規模コホート研究は明確な状況を示している診断後20年以内に、生存者の約60%が少なくとも1つの慢性疾患を経験し、30歳までに最大3分の1が深刻な後遺症を発症する。他の研究によると、45歳までに生存者の95%以上が何らかの慢性疾患を抱え、約80%が重篤な、身体障害を引き起こす、あるいは生命を脅かす疾患を抱えており、その疾病負担は同年代の一般人口をはるかに上回っている。
この累積的な罹患率の主な原因は、がん治療の激しさにある。高用量化学療法、放射線療法、広範囲にわたる手術、造血幹細胞移植は、後遺症として長く残る。治療が複雑で多角的であるほど、晩期毒性のリスクは高まり、再発によってさらなる治療サイクルが必要になった場合は、そのリスクは劇的に増加する。診断時の年齢も重要であり、年齢が低いほど、成長、骨や性成熟、認知発達への影響は大きくなる。
朗報は、多くの晩期合併症は予防または軽減できるということだ。 個々のリスクが特定された場合、構造化されたモニタリング計画が確立され、早期介入が行われます。これは、 現在のプロトコル長期生存率がすでに非常に高い場合、治癒の可能性が損なわれない限り、毒性を軽減する試みが行われる（例えば、放射線療法を制限したり、リスクに応じて化学療法の投与量を調整したりする）。
モニタリングモデルとプライマリケアの役割
小児がん生存者の経過観察には、単一の普遍的なモデルは存在しない。そして、どの方法も他の方法より明らかに優れているとは証明されていません。しかし、明らかなのは、アプローチは個々の患者に合わせて調整する必要があり、私たちの環境では、病院を拠点とする小児腫瘍科とプライマリケアネットワークとの連携、そして成人チームへの計画的な移行によって支えられる必要があるということです。
このハイブリッドモデルの中心要素は情報の伝達である。腫瘍の種類、診断日と治療完了日、病期分類検査、受けた治療（投薬と累積線量、放射線療法と照射野、手術、移植）、合併症、再発、推奨されるフォローアップ計画など、詳細な腫瘍学的病歴。これらすべてを構造化された報告書にまとめ、患者が小児科医またはかかりつけ医の主治医となる際に患者に渡されるようにしてください。
小児腫瘍学および血液学の診療はますます一般的になってきている。 彼らは「生存者」や成人期への移行期にある人々を対象とした特別な相談を開始しました。これらの相談では、主要な治療データと長期的なスクリーニングに関する推奨事項をまとめた標準化された文書である「生存者パスポート」を作成します。SIOP Europeが推進する「生存者パスポート」イニシアチブやSurPassプログラムなどの欧州プロジェクトは、さまざまな国に適応可能なデジタルツールを用いて、この分野で大きな進歩を遂げています。
これら全てが実際に機能するためには、プライマリケアの小児科医が主導的な役割を担う必要がある。 いくつかのタスクにおいて：後遺症の早期発見、健康的なライフスタイルの促進、ワクチン接種スケジュールの更新、二次がんの監視、そしてもちろん再発の疑い。さらに、この専門家は 家族に精神的な支えを提供する そして、子どもや青少年が学校や社会環境に溶け込むのを助ける。
国際的なモニタリングガイドラインは不可欠な参考資料である小児腫瘍グループ（COG）は、定期的に更新されるリスクベースのガイドラインを発行しており、受けた治療に応じて実施すべき検査を詳細に示しています。ヨーロッパでは、英国のUKCCSG、スコットランドのSIGNガイドライン、オランダのDCOG-LATERプロトコルの推奨事項が特に注目に値します。基準を統一するために、小児がん晩期合併症ガイドライン調和国際グループが設立され、心筋症、二次性乳がん、甲状腺がん、卵巣機能不全、男性性腺毒性、耳毒性のスクリーニングに関する推奨事項を既に発表しています。
プライマリケアにおける小児がんの早期診断
小児がんはまれな疾患であり、軽度の病気とよく似た症状を示すことが多い。呼吸器感染症、成長痛、反応性リンパ節炎…これらはプライマリケアにおける診断を困難にし、特に症状が持続的であったり、非典型的であったり、通常の症状像と一致しない場合は、高い疑念を持ち続ける必要がある。
スペインでは、14歳未満の子供において、毎年約1.100件の新規症例が診断されている。発生率はヨーロッパの他の地域とほぼ同じです。参考までに言うと、1.500人の子供を診ている小児科医は、平均して5年に1回、新たに1件の癌の症例を診察することになります。 最も頻繁に発生する腫瘍 これらは、幼児における白血病、中枢神経系腫瘍、リンパ腫、および青年における骨腫瘍、リンパ腫、脳腫瘍である。
小児がんの約8～10％は遺伝的要因によるものである。これらの病態は、がん素因症候群や免疫不全として現れることがあります。これらの病態を疑う上で最も有効な手段は、詳細な家族歴の聴取です。家族内でがんの症例が複数ある場合、発症年齢が早い場合、両側性または多発性の腫瘍がある場合、奇形、形態異常、発達遅延がある場合、まれな腫瘍がある場合、あるいは同一人物に複数の原発性腫瘍がある場合などは、いずれも基礎疾患として症候群が存在する可能性を示唆し、遺伝学専門医への紹介が必要となる指標となります。患者の病歴とこれらの病態との関連性を評価することが重要です。 がん素因症候群.
これらのリスクグループ以外にも、日々の課題は、症状や「危険信号」を正しく解釈することにある。多くの研究によると、最終的に違いを生むのは単一の兆候の出現ではなく、複数の兆候の組み合わせ、それらの持続性、そして「何かがおかしい」という理由で親が繰り返し心配して受診するという事実である。英国のNICE（国立医療技術評価機構）は、親の継続的な懸念を、さらなる調査や専門医への紹介の基準として明確に挙げている。
小児がんに関連する最も重要な警告サインには、以下のようなものがあります。これらの症状には、著しい蒼白、触知可能な腫瘤（特に腹部または縦隔）、病理学的特徴を伴うリンパ節腫脹、運動障害、異常なあざや出血、激しい疲労感、持続的な頭痛、視覚障害、外傷とは一致せず鎮痛剤で改善しない骨や関節の痛みなどが含まれる可能性があります。各症状の陽性予測値は個別には低いものの、数か月にわたる複数の診察で繰り返し出現する場合は、注意が必要です。
疑念を抱くべき具体的な症状
頭痛と神経学的兆候 これらは極めて重要な章を構成する。中枢神経系の腫瘍は、小児期に発生する悪性腫瘍の中で2番目に多く、小児期の癌による死亡原因としても2番目に多い。その臨床症状は、発生部位、年齢、増殖速度によって異なるが、画像検査を直ちに行うべきパターンが存在する。
6か月未満の頭痛は特に注意が必要です。 これらの症状は進行性で、主に朝に現れたり、夜間に子供を目覚めさせたりし、噴水状嘔吐、性格の変化、学業成績の低下、視覚障害や内分泌障害、歩行困難、運動失調、新規発症の斜視、またはてんかん発作を伴うことがあります。4歳未満の子供では、頭痛の訴えよりも、巨頭症、易刺激性、嗜眠が優勢になる場合があります。
脊髄腫瘍の主な兆候は、持続的な背中の痛みです。 （バルサルバ法で悪化する）、異常な歩行、脊柱の偏位、筋力低下や感覚障害、括約筋障害などがみられる。小児において、腰痛と神経学的異常が複合的にみられる場合は、非常に深刻な検査を受けるべきである。
長引く発熱または原因不明の発熱 これは、受診理由として非常に多いものです。ほとんどの場合は感染症ですが、明確な原因が不明なまま2週間以上続く場合、体重減少、顔面蒼白、寝汗、全身性リンパ節腫脹、肝脾腫を伴う場合は、白血病、リンパ腫、その他の腫瘍を鑑別診断に含めるべきであり、少なくとも短期間のうちに全血球計算と血液塗抹標本検査を行う必要があります。
リンパ節腫脹は慎重な分析を必要とする頸部、腋窩、鼠径部に小さく可動性のあるリンパ節が触知されるのは正常ですが、鎖骨上窩、上腕骨内側上顆、耳介後部に位置する、2～3cmを超える大きさで硬く、石のように硬く、深層組織に癒着しているリンパ節、炎症の兆候なく増大するリンパ節、4～6週間以上持続するリンパ節、または全身症状、肝脾腫、異常な検査結果を伴うリンパ節は疑わしいと考えられます。このような場合は、優先的に専門医に紹介する必要があります。
縦隔腫瘤はまれではあるが、非常に深刻な状態になる可能性がある。気道や循環を阻害する可能性があるためです。T細胞リンパ腫と白血病は、前縦隔で最も一般的な原因です。臨床症状は喘息や喉頭炎（乾いた咳、喘鳴、呼吸困難、喘息様呼吸、反復性呼吸器感染症）に似ている場合もあれば、上大静脈症候群（顔面紅潮、咳、起坐呼吸、頭痛、めまい）として現れる場合もあります。非典型的な呼吸器症状のある年長児では、全身性コルチコステロイドを処方する前に胸部X線検査を行う必要があります。
腹部腫瘤は、小児腫瘍の典型的な症状である。 神経芽腫やウィルムス腫瘍など。これらは通常、硬く痛みのない腫瘤で、両親や定期健診で発見されます。持続的な腹痛、腹部膨満、閉塞症状、血尿、著しい便秘に加え、発熱や体重減少が見られる場合は、できるだけ早く徹底的な腹部診察（血圧測定を含む）と超音波検査を依頼する必要があります。
筋骨格系の痛みは腫瘍を隠蔽することもある。夜間に子供を覚醒させる局所的で進行性の骨痛があり、一般的な鎮痛剤が効かず、外傷歴がないにもかかわらず硬い腫瘤や跛行を伴う場合は、骨肉腫やユーイング肉腫などの原発性骨腫瘍を除外する必要があります。一方、全身倦怠感、あざ、蒼白を伴う多発性の骨痛や関節痛は、初期症状がリウマチ性疾患と誤診される可能性はあるものの、白血病を疑うべきです。
眼科領域において、白瞳症は網膜芽細胞腫の主要な警告徴候である。瞳孔の異常な赤色反射、新たに発症した斜視、視力低下、または眼球突出は、眼科への優先的な紹介が必要となる理由です。定期的な乳幼児健診で赤色反射をチェックすることは、大きな効果が期待できる簡単な対策です。
臓器・系統別の晩期合併症：診察時に注意すべき点
急性期治療が終わると、長距離レースが始まる。 小児科のプライマリケア医は、心臓、肺、神経系、感覚器官、内分泌系、腎臓、骨、消化器系、生殖器系への潜在的な損傷を体系的に評価する必要があります。リスクパターンは、投与された薬剤、放射線療法、および実施された手術の組み合わせによって異なります。
心臓病学的な観点から、アントラサイクリン系薬剤や胸部放射線療法を受けた生存者は 心不全や心血管疾患による死亡のリスクが著しく高くなります。長期的に完全に正常な心機能を達成することを目標とする場合、アントラサイクリン系薬剤に「安全な」投与量というものはありませんが、高用量の累積投与や縦隔放射線療法との併用は高リスクとみなされます。臨床現場では、患者は呼吸困難、運動不耐性、動悸、胸痛に注意し、心肺聴診、血圧モニタリング、および推奨事項に従って定期的な心エコー検査を受ける必要があります。
肺毒性は、疾患そのもの、治療中の重篤な感染症、または放射線療法によって引き起こされる可能性がある。小児が臨床的に健康であっても、呼吸機能検査で軽度の機能異常が認められることは比較的よくあります。慢性的な乾性咳嗽、労作時呼吸困難、運動不耐性などは、患者の徹底的な診察、酸素飽和度の測定、およびスパイロメトリーの検討が必要となる兆候です。
神経心理学の分野では、多くの生存者が注意、記憶、学習、または処理速度に困難を抱えている。これは特に、頭蓋放射線療法を受けたことがある場合や、中枢神経系腫瘍を患ったことがある場合に当てはまります。こうした状況は、学業成績の低下、教育支援の必要性、社会適応の問題、または情緒障害につながる可能性があります。小児科医は、家庭や学校での子どもの行動について積極的に尋ね、警告の兆候が見られた場合は、ためらわずに神経小児科、心理学、または教育指導チームに子どもを紹介すべきです。
最も重要な感覚器系の後遺症は、白内障と感音性難聴である。眼または頭蓋への放射線療法、長期にわたるコルチコステロイドの使用、および特定の薬剤は水晶体混濁のリスクを高めます。一方、シスプラチン、カルボプラチン、および耳への放射線療法は、進行性の難聴および耳鳴りと関連しています。治療内容に応じて、定期的な視力検査と聴力検査の受診が推奨されるほか、大きな音から耳を守ることも重要です。
内分泌系は長期的に最も影響を受ける臓器の一つである。生存者の約半数は、成長ホルモン欠乏症や脊髄放射線照射による低身長、甲状腺異常、思春期早発症または遅発症、性腺機能低下症、卵巣機能不全、不妊症、2型糖尿病、メタボリックシンドロームなどのホルモン異常を発症します。身長、体重、体格指数（BMI）、血圧、思春期段階をモニタリングし、的を絞った血液検査を行うことで、これらの疾患の早期発見と治療が可能になります。
腎臓および尿路は、腎毒性のある薬剤や腹部放射線療法によって影響を受ける可能性がある。腎腫瘍手術後、片方の腎臓しか機能しない子供もいます。このような場合、血圧、クレアチニン値、推定糸球体濾過量、尿検査（蛋白尿、尿細管異常）を定期的にモニタリングし、持続的な異常が認められた場合は腎臓内科に紹介することが不可欠です。
筋骨格系においては、骨減少症、骨粗鬆症、無血管性壊死、骨変形、切断術や義肢装着後の後遺症などが現れることがある。これらの症状は、放射線療法、コルチコステロイドの長期使用、不動状態、および座りがちな生活習慣によって悪化します。 定期的な身体活動適度な日光浴とカルシウムおよびビタミンDの十分な摂取は、プライマリケアにおける基本的なフォローアップの一部である。
婦人科および生殖器系の分野は、少女や思春期の少女において特に注目に値する。 胸部、腹部、骨盤への放射線治療、または高用量のアルキル化剤投与を受けた女性は、二次性乳がんのリスクが高くなります。特に、小児期に縦隔または胸壁に放射線照射を受けた女性ではそのリスクが顕著であるため、マンモグラフィおよびMRIによるスクリーニング検査を一般集団よりも早期に開始することが推奨されます。さらに、妊娠、早期閉経、および生殖計画について、できれば内分泌科および婦人科と連携して、率直かつ誠実に話し合うことが不可欠です。
二次性腫瘍および晩期死亡率
原発腫瘍からの生存率は高いものの、生存者は早期死亡のリスクが高まる。 再発、慢性的な治療毒性、二次がんの発生と関連している。診断後最初の数年間は、主な死因は通常、最初の癌そのものだが、20代、30代以降は、心血管系および呼吸器系の合併症、ならびに二次がんの発生がより一般的になる。
大規模コホート研究のデータによると、心血管疾患による死亡リスクが著しく増加していることが示されている。 （特に女性やホジキンリンパ腫および腎臓腫瘍の生存者において）呼吸器系の問題や新たな腫瘍の発生もリスク要因となります。治療後20～30年経過すると、二次がんはこの集団における主要な死因となり、そのリスクは一般人口の数倍にも達します。
最初の癌とは異なる二次癌を発症するリスクが5～20倍高くなることが報告されている。累積発生率は、研究によっては20年後で10%、30年後で最大30%に達する可能性がある。この合併症と最も関連性の高い原発性腫瘍はホジキンリンパ腫と特定の肉腫であり、二次性腫瘍には乳がん、甲状腺がん、二次性急性骨髄性白血病、その他の肉腫などが含まれる。
二次性腫瘍の発生に最も影響を与える要因は、受けた治療と遺伝的素因である。アルキル化剤およびエピポドフィロトキシンは、予後不良の骨髄異形成症候群および二次性急性骨髄性白血病と関連しています。放射線療法は、照射部位（乳房、甲状腺、中枢神経系、骨、皮膚、膀胱）における固形腫瘍のリスクを高めます。同種移植および長期にわたる免疫抑制療法は、移植後リンパ増殖症候群を促進する可能性があります。また、癌素因症候群は、上記すべての影響を増幅させます。
実際には、プライマリケアにおいて二重戦略が必要となる。一方で、患者とその家族に特定の危険について教育し、自己検査（皮膚、乳房、睾丸）を奨励し、 日焼け止め一方では、タバコとアルコールを避け、健康的な体重を維持すること。他方では、持続する症状や原因不明の症状に対して高い疑念を持ち続け、再発や新たな腫瘍の疑いがある場合は、躊躇なく専門医に紹介すること。
同時に、ワクチン接種についても忘れてはならない。多くの子供たちは、化学療法、臓器移植、またはリツキシマブなどの薬剤投与により、ワクチン接種スケジュールが中断されたり、免疫が不完全であったり、免疫記憶が失われたりした状態で治療を完了します。ワクチン諮問委員会の最新の推奨事項に従うことで、治療の種類と治療完了後の経過時間に合わせた再接種スケジュールを策定することが可能になります。
プライマリケア小児科医の主な役割
小児がんにおけるプライマリケア小児科医の役割を1文で要約するとすれば目標は、診断の遅れを最小限に抑え、生存の質を最大限に高めることである。そのためには、基本的な臨床実践から専門レベルとの連携まで、非常に専門的なスキルが求められる。
診断疑いの段階では、小児科医は 警告サインや症状を識別する方法、状況（年齢、家族歴、素因となる症候群）を評価する方法、追加検査（血球数、単純X線撮影、超音波検査）を指示するタイミング、そして患者を小児腫瘍センターに緊急または優先的に紹介するタイミングを迅速に判断する方法を知っておくことは不可欠です。縦隔腫瘤や非定型骨痛に対する全身性コルチコステロイドの無差別使用など、病状を隠蔽したり腫瘍崩壊症候群を悪化させたりする可能性のある治療も避けるべきです。
がん治療中および治療後、プライマリケアは治療プロセス全体を通して家族をサポートします。この支援には、副作用のモニタリング、併発感染症の治療、学校生活への適応支援、感情面や社会面の問題の特定、家族と病院間の連絡役などが含まれます。このような継続的な支援は、診断後にしばしば生じる精神的な負担や無力感を大幅に軽減します。
長期生存期においては、小児科医は体系的な定期検診スケジュールを管理すべきである。 これには、対象を絞った病歴（心臓、呼吸器、消化器、神経、内分泌、骨、および心理症状）、完全な身体検査（成長、思春期、血圧、聴診、腹部およびリンパ節の触診、基本的な神経学的検査、皮膚）、およびリスクに合わせた補完的な検査（血液検査、画像検査、肺機能検査、骨密度測定、聴力検査など）の定期的な依頼が含まれます。
各レベルのケア間の連携も、もう一つの重要な柱である。腫瘍科の退院報告書は、必要なフォローアップ診察、頻度、およびケアレベルを明確かつ分かりやすく示す必要があります。また、かかりつけの小児科医は、関連する所見を小児腫瘍医または成人専門医に伝え、フォローアップの空白期間を回避しなければなりません。残念ながら、成人期への移行期には、フォローアップの空白期間が依然としてよく見られます。
最後に、心理社会的側面も忘れてはならない。小児がん経験者は、兄弟姉妹や同年代の子どもたちに比べて、不安、抑うつ、心的外傷後ストレス障害、学校や職場への適応困難、そして喫煙や飲酒といった危険な行動に走るリスクが高いことが知られています。プライマリケアの診察は、こうした困難を特定し、傾聴の場を提供し、必要に応じて心理的・社会的支援を活性化させるのに理想的な場です。
全体像を見ると、プライマリケアは、その子の腫瘍歴における共通の糸口となる。これは、がんの早期発見、より安全で手厚いサポートを受けた治療、そして後遺症の発見、新たな腫瘍の発生予防、患者とその家族の精神的な健康への配慮を通して、がん治療後の生活をできる限り長く、健康で、充実したものにするのに役立ちます。
