Los expertos avisan, cada día hay mas partos prematuros y cada vez son mas precoces…
Las posibles razones son de lo más variadas: el aumento de la edad de la madre al afrontar la maternidad, las técnicas de reproducción asistida, los avances de la medicina que consiguen que sigan adelante embarazos que antes no superaban las primeras semanas, así como enfermedades crónicas maternas, infecciones, embarazos múltiples o factores genéticos que incrementan el riesgo de parto antes de término.
Aparte de todo lo que implica la prematuridad, a nadie se le escapa que no es lo mismo un bebé prematuro al que le faltan dos semanas para estar a término que otro al que le faltan 12 o más. La inmadurez de los órganos y sistemas no es igual y, por tanto, tampoco lo son las posibilidades de supervivencia ni las posibles secuelas.
La posibilidad de supervivencia y las posibles secuelas son peores cuanto menor es el tiempo que el bebé ha estado en el vientre de su madre. Hay un momento en el que los pulmones del bebé están formados y el futuro del bebé prematuro es mucho más claro, pero ¿qué ocurre cuando el bebé nace en una semana de embarazo límite de viabilidad?, ¿qué pasa cuando se encuentra en esa franja tan delicada que se conoce como zona gris gestacional?
Hoy nos vamos a parar a mirar a todos esos bebés que nacen en unas semanas consideradas el límite de la viabilidad, niños que nacen en la llamada “zona gris”, donde la supervivencia es posible, pero la incertidumbre y los dilemas éticos son muy intensos.
Ver vídeo explicativo: La zona gris: límites de viabilidad
Prematuridad
El embarazo en el ser humano tiene una duración de unas 40 semanas. Se considera que un bebé nace “a término” cuando el parto ocurre entre la semana 37 y la 42 de embarazo.
Cuando el bebé nace antes de tiempo, hablamos de parto prematuro. A nivel internacional se suelen distinguir varias categorías según la edad gestacional:
- Prematuro extremo: menos de 28 semanas de gestación.
- Muy prematuro: entre 28 y 32 semanas.
- Prematuro moderado o tardío: entre 32 y 37 semanas.
Cuanto más precoz sea el nacimiento, más estructuras del feto estarán aún sin desarrollar adecuadamente. Esto afecta al pulmón, al cerebro y sistema nervioso central, al ojo y la retina, al oído, al intestino y al sistema inmunitario, entre otros. Por eso, la edad gestacional no solo indica cuántas semanas de embarazo han pasado, sino también el grado de madurez real del bebé.
A nivel global, la prematuridad es un reto enorme: millones de niños nacen cada año antes de las 37 semanas y las complicaciones del nacimiento prematuro son una de las principales causas de muerte en los menores de cinco años. Muchos de los que sobreviven pueden presentar dificultades de aprendizaje, problemas visuales u auditivos y otras discapacidades que condicionan su desarrollo.
Qué entendemos por “límite de viabilidad”
El límite de viabilidad es el momento del embarazo en que el feto alcanza la mínima madurez de sus órganos y sistemas necesaria para que tenga unas probabilidades razonables de supervivencia sin secuelas mayores fuera del útero materno.
Aunque el desarrollo del embrión y del feto sigue patrones similares en todos los seres humanos, la viabilidad del bebé no es un concepto cerrado: no podemos establecer una única semana en la que todos los bebés prematuros sean viables en cualquier contexto. La Organización Mundial de la Salud y distintas sociedades científicas manejan rangos y no una cifra exacta, porque la viabilidad depende también de los recursos sanitarios, de los protocolos y de la experiencia de cada centro.
Existen varios factores a valorar cuando nos enfrentamos a un parto prematuro, especialmente en el límite de la viabilidad:
- Edad gestacional: cuántas semanas de embarazo han transcurrido.
- Peso estimado del bebé: los pesos más altos se asocian a mejor pronóstico.
- Sexo del bebé: en muchos estudios las niñas muestran una ligera ventaja de supervivencia y menor morbilidad.
- Embarazo único o múltiple: los gemelos o trillizos suelen tener más riesgo.
- Maduración pulmonar fetal: si se ha podido administrar corticoides prenatales para madurar los pulmones.
- Estado general del feto o del recién nacido: pH al nacer, necesidad de reanimación avanzada, presencia de malformaciones, etc.
- Calidad y nivel de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN): experiencia del equipo, recursos tecnológicos y protocolos de actuación.
Por todo esto, los expertos hablan de un límite de viabilidad que se sitúa en un rango de semanas, más que en un número cerrado, y que puede desplazarse ligeramente según el país, el hospital y el momento científico.
Maduración pulmonar del bebé
Cuando hablamos de madurez pulmonar fetal nos referimos a la capacidad de los pulmones del bebé para realizar el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono y, por tanto, para respirar de forma eficaz fuera del útero.
Es el aspecto del desarrollo fetal más importante para valorar si el bebé puede o no nacer y si puede o no ser viable. Sin un pulmón mínimamente funcional, la supervivencia inmediata es muy difícil, incluso disponiendo de ventilación mecánica avanzada.
El pulmón humano comienza a formarse desde los primeros estadios del embarazo y sigue su proceso de desarrollo hasta los 3 años de vida. Antes de la semana 23, las células que forman el pulmón fetal no son capaces de realizar el intercambio de gases. A partir de la semana 25 de embarazo, las estructuras pulmonares que se encargan del intercambio de gases comienzan a formarse, junto con una sustancia fundamental para la respiración: el surfactante pulmonar, que evita que los alvéolos se colapsen al exhalar.
Por ello, en muchos entornos se considera que a partir de alrededor de la semana 25 se debe intentar la reanimación activa del recién nacido, mientras que por debajo de la semana 23 suele desaconsejarse por la extrema inmadurez y el riesgo muy alto de mortalidad y secuelas graves. En nuestro entorno se suele seguir la recomendación de intentar la reanimación activa a partir de la semana 25 y desaconsejarla por debajo de la semana 23. Entre esas semanas se abre precisamente la zona gris, en la que las decisiones son más individualizadas.
A partir de la semana 30, la supervivencia sin secuelas mayores es mucho más probable, puesto que el pulmón tiene un desarrollo aceptable. Y a partir de la semana 26, con las unidades de cuidados intensivos actuales, se pueden ofrecer al bebé prematuro soportes respiratorios avanzados, surfactante exógeno y una monitorización muy estrecha para que complete su desarrollo fuera del útero.
En la evolución de las últimas décadas, la introducción y mejora de corticoides prenatales, ventilación menos invasiva, CPAP nasal, manejo estrictamente controlado del oxígeno y uso de fármacos como las metilxantinas ha mejorado notablemente la supervivencia de estos bebés tan pequeños y ha reducido parte de las secuelas respiratorias y neurológicas.
¿Qué ocurre con otros órganos o sistemas fundamentales en el ser humano?
La madurez del pulmón nos marca la posibilidad de sobrevivir en el momento del nacimiento. Sin embargo, las posibles secuelas mayores se deben a la falta de madurez de otro sistema fundamental: el sistema nervioso central. Junto con el ojo y el oído, es uno de los más afectados por el nacimiento muy prematuro.
Algunas de las complicaciones más importantes a corto plazo en estos bebés extremadamente inmaduros son:
- Hemorragia intracraneal grave: sangrado en el cerebro que puede dejar secuelas neurológicas importantes.
- Leucomalacia periventricular: daño de la sustancia blanca del cerebro cercana a los ventrículos, que se asocia a parálisis cerebral y problemas motores.
- Retinopatía de la prematuridad: desarrollo anormal de vasos sanguíneos en la retina que puede comprometer la visión.
- Displasia broncopulmonar: trastorno pulmonar crónico que afecta la respiración a medio y largo plazo.
- Enterocolitis necrosante: inflamación y destrucción del intestino, potencialmente mortal.
A largo plazo, el parto muy prematuro se ha relacionado con peores resultados en el neurodesarrollo, más ingresos hospitalarios, dificultades conductuales, socioemocionales y de aprendizaje, y una mayor probabilidad de discapacidad motora, visual o auditiva. No obstante, también hay un número creciente de niños nacidos en edades gestacionales muy bajas que consiguen desarrollarse con pocas o ninguna secuela grave, especialmente cuando han contado con una atención neonatal de alta calidad y un seguimiento estrecho tras el alta.
La zona gris gestacional
Se entiende por zona gris gestacional el tiempo entre aproximadamente la semana 22-23 y la 25 de embarazo. Son semanas en las que es muy difícil precisar si un feto es o no viable con un grado aceptable de secuelas, porque las probabilidades de supervivencia y el riesgo de discapacidad grave varían enormemente según los factores mencionados y los recursos disponibles.
En muchos países desarrollados se considera periviabilidad o zona gris al periodo comprendido entre las semanas 22 y 25 de la gestación. Por debajo del límite inferior, el niño suele ser demasiado inmaduro para tener oportunidades razonables de supervivencia sin déficits severos. Por encima del límite superior, el bebé es, en general, lo suficientemente maduro como para tener oportunidades más razonables de buenos resultados a medio y largo plazo.
En esta franja, las guías internacionales muestran diferencias entre países en cuanto a la recomendación de reanimación activa o cuidados de confort. Algunos sitúan el inicio de actuaciones activas a partir de las 22 semanas, otros recomiendan hacerlo desde las 23 o 24 semanas, siempre teniendo en cuenta la información local de supervivencia y secuelas y, sobre todo, el diálogo con las familias.
En este momento, los profesionales intentan evitar el nacimiento por todos los medios razonables, procurando parar el parto todo el tiempo posible siempre que la salud de la madre y del bebé lo permita. Se pueden administrar relajantes uterinos para retrasar el parto, corticoides prenatales para madurar los pulmones y, en algunos casos, sulfato de magnesio para proteger el cerebro del bebé, mientras se organiza el traslado a un centro con unidad de cuidados intensivos neonatales de alto nivel.
Pero ¿y si es imposible prolongar el embarazo? ¿y si el parto sucede de todas formas?
En ese caso nos vemos ante un dilema ético y humano enorme. Los profesionales sanitarios se deben guiar por los principios básicos de la ética: autonomía (respeto a las decisiones informadas de los padres), beneficencia (buscar el mayor beneficio posible para el bebé), no maleficencia (evitar un daño injustificado) y justicia (uso equitativo de los recursos).
El deber de preservar la vida puede entrar en conflicto con el deber de ofrecer la mayor calidad de vida posible, pero nunca se sabe de antemano con total certeza qué calidad de vida podrá alcanzar ese bebé concreto. Los estudios hablan de porcentajes, pero cada niño es una historia diferente.
¿Quién puede saber si tendrá o no discapacidades por haber nacido tan prematuro? ¿Quién puede saber de antemano si sobrevivirá o no? Cada día hay más casos de bebés nacidos con gran prematuridad que han conseguido vivir con secuelas mínimas o incluso sin secuelas importantes, gracias a los progresos en cuidados intensivos, al seguimiento temprano del desarrollo y al apoyo familiar.
Intentar buscar el punto intermedio entre ambos principios nunca es fácil. Es importante evitar sufrimientos extremos al bebé que nace con una prematuridad tan extrema, pero también es importante darle la oportunidad de vivir cuando existe una probabilidad razonable de supervivencia con una calidad de vida aceptable.
Por eso, en la zona gris, muchas guías recomiendan una toma de decisiones compartida. Se debe informar de forma honesta y comprensible a los padres sobre las cifras de supervivencia, las complicaciones a corto y largo plazo, las posibles secuelas neurológicas, sensoriales y de desarrollo, así como la carga que puede suponer una larga hospitalización. No hay una decisión universalmente “correcta” o “incorrecta”, sino opciones que se valoran a la luz de los valores, expectativas y creencias de la familia y de los datos médicos disponibles.
En todos los casos se aconseja informar adecuadamente a los padres y contar con su opinión. En esta “zona gris” son fundamentales las expectativas, valores y creencias de los padres cuando hay que tomar una decisión o afrontar los cuidados que se darán a ese bebé: desde una reanimación y tratamiento intensivo activo, hasta una posible limitación del esfuerzo terapéutico y el ofrecimiento de cuidados paliativos y de confort cuando el pronóstico sea claramente muy desfavorable.
La decisión final debe contar con el consenso de obstetras, pediatras y la familia. No es fácil el camino a seguir, así que es esencial que los equipos dispongan de protocolos claros, datos actualizados sobre sus propios resultados, formación específica en comunicación y ética, y que las familias se sientan acompañadas, escuchadas y respetadas durante todo el proceso. El objetivo es siempre buscar el mejor interés posible del bebé y de su familia, con el máximo rigor científico y el máximo respeto humano.
Todo este conocimiento sobre límites de viabilidad, zona gris gestacional, riesgos y posibilidades no pretende generar miedo, sino aportar información sólida y dar herramientas a profesionales y familias para afrontar, juntos, una de las situaciones más complejas y delicadas de la medicina perinatal actual.