He creĆdo necesario hablaros con mĆ”s profundidad sobre los riesgos de la maniobra Kristeller durante el parto (mĆ”s concretamente en el expulsivo), despuĆ©s de darle varias vueltas a una tragedia que ocurriĆ³ en Careggi (Italia). Una mujer de 36 aƱos que acudiĆ³ al hospital, acabĆ³ con el bazo roto, una lesiĆ³n que podrĆa haber tenido como causante la citada maniobra, aunque tambiĆ©n son posibles otras causas y los hechos aĆŗn se estaban investigando.
Annalisa habĆa tenido un embarazo de lo mĆ”s normal y saludable, pero despuĆ©s de recibir el alta (y con el bebĆ© en casa), tuvo que volver a ingresar de urgencias debido a la complicaciĆ³n presentada. Los hechos estĆ”n siendo esclarecidos, por lo que no ahondaremos en ello, pero sĆ es importante aprovechar este caso para explicar con rigor quĆ© supone realmente esta intervenciĆ³n.
ĀæQuĆ© es la maniobra de Kristeller? (o maniobra invisible)
Consiste en la realizaciĆ³n de presiĆ³n directa sobre el fondo uterino (con las manos o el antebrazo) durante la segunda etapa del parto; se utiliza con el objetivo de que el expulsivo sea mĆ”s corto y de āayudarā a que el bebĆ© descienda por el canal de parto. En la prĆ”ctica, la matrona, ginecĆ³logo u otro profesional se coloca generalmente al lado de la parturienta y empuja con fuerza hacia abajo sobre la parte alta del Ćŗtero, intentando sincronizar la presiĆ³n con las contracciones y los pujos de la mujer.
DirĆ© que, pese a su frecuencia histĆ³rica (se ha estimado que puede haberse usado en alrededor de uno de cada cuatro partos vaginales en determinados contextos), la OMS y el Ministerio de Sanidad la desaconsejan, teniendo en cuenta los riesgos que tanto para la madre como para el bebĆ© presenta, y la ausencia de beneficios demostrados en la mayorĆa de estudios disponibles. En EspaƱa, algunas encuestas y anĆ”lisis en centros asistenciales han seƱalado cifras elevadas, llegando a estimarse su uso en aproximadamente uno de cada cuatro partos vaginales en determinados contextos.
Kristeller: Āæpara quĆ© correr el riesgo?
Si la realizaciĆ³n de la maniobra no estĆ” exenta de riesgos importantes, y la evidencia cientĆfica no le atribuye beneficios claros en la reducciĆ³n de cesĆ”reas ni de partos instrumentales, Āætiene sentido seguir utilizĆ”ndola? Como ya he comentado, se pretende que la cabeza del bebĆ© se acerque a la vagina, o que empiece a salir (dependiendo de la posiciĆ³n en la que estĆ©), aplicando presiĆ³n desde arriba para āempujarā al feto hacia el canal del parto.
A mĆ me parece que un parto es un proceso fisiolĆ³gico y lo Ćŗnico que consigue el intervencionismo injustificado es interrumpirlo o modificarlo, frecuentemente en beneficio de los intereses organizativos o de tiempos de los profesionales que atienden, en lugar de centrarse en las necesidades reales de madre y bebĆ©. Yo a eso lo llamo violencia obstĆ©trica, porque implica actuar sobre el cuerpo de la mujer sin beneficio probado y, demasiadas veces, sin informaciĆ³n ni consentimiento.
Fue Samuel Kristeller quien en 1867 āinventĆ³ā la maniobra, y durante dĆ©cadas se popularizĆ³ como forma de acelerar partos difĆciles cuando se disponĆa de menos recursos y monitorizaciĆ³n. Sin embargo, hoy sabemos que el balance entre riesgos y beneficios es muy desfavorable, y por eso el Ministerio de Sanidad recomienda que su frecuencia sea del 0 por ciento en la atenciĆ³n al parto normal.
A pesar de ello, todavĆa se realiza en muchos lugares y, ademĆ”s, a menudo de forma opaca: es invisible porque no se hace constar en la Historia ClĆnica, y con demasiada frecuencia se realiza sin el consentimiento informado de la embarazada. Esta falta de registro y transparencia dificulta que las familias puedan posteriormente demostrar lo ocurrido si se producen complicaciones.
CuƔndo se usa y quƩ alternativas existen
En la prĆ”ctica, la maniobra de Kristeller o presiĆ³n fundal se ha utilizado cuando los profesionales perciben que hay progreso lento en la segunda etapa del parto, cuando existe agotamiento materno o cuando se quiere acortar el periodo de pujos por alguna condiciĆ³n mĆ©dica de la madre o del bebĆ©. TambiĆ©n se ha llegado a emplear de forma inadecuada en algunos casos de distocia de hombros, a pesar de que las guĆas clĆnicas lo contraindican explĆcitamente en esa situaciĆ³n.
Sin embargo, los ensayos clĆnicos y revisiones sistemĆ”ticas disponibles no han demostrado un beneficio consistente en reducir cesĆ”reas, evitar partos instrumentales o disminuir la duraciĆ³n del expulsivo cuando se recurre a esta maniobra, ni aplicada manualmente ni mediante cinturones inflables.
Las recomendaciones actuales apuntan a alternativas mĆ”s seguras y respetuosas con la fisiologĆa del parto cuando el expulsivo se alarga: permitir mĆ”s tiempo en un entorno seguro, cambiar la posiciĆ³n materna (por ejemplo, vertical, de lado o en cuatro apoyos), ofrecer un apoyo continuo a la mujer, utilizar ventosa o fĆ³rceps cuando realmente estĆ”n indicados y, si estas opciones no son adecuadas, valorar una cesĆ”rea como opciĆ³n mĆ”s controlada y protocolizada.
En contextos como la distocia de hombros, las sociedades cientĆficas recomiendan maniobras especĆficas basadas en la evidencia (maniobra de McRoberts, presiĆ³n suprapĆŗbica, cambios de posiciĆ³n) y dejan claro que la presiĆ³n sobre el fondo uterino no debe utilizarse porque puede empeorar la impactaciĆ³n de los hombros y aumentar el riesgo de lesiones graves en el bebĆ© y en el Ćŗtero.
QuĆ© dice la evidencia cientĆfica y las guĆas clĆnicas
Las revisiones recientes de la literatura cientĆfica seƱalan que existe evidencia insuficiente para apoyar el uso rutinario de la presiĆ³n fundal durante el parto. Los estudios disponibles son pequeƱos, heterogĆ©neos y de calidad metodolĆ³gica limitada, lo que impide demostrar de manera sĆ³lida beneficios en variables importantes como la reducciĆ³n del parto instrumental o de la cesĆ”rea.
Al mismo tiempo, cada vez se describen mĆ”s casos y series clĆnicas que relacionan la maniobra con lesiones maternas y neonatales graves: desde desgarros severos hasta roturas uterinas o daƱos neurolĆ³gicos en el bebĆ©, especialmente cuando se aplica con gran fuerza, durante periodos prolongados o en situaciones para las que las guĆas no la recomiendan.
Por ello, muchos organismos y organizaciones profesionales aconsejan evitar su uso sistemĆ”tico y ser muy prudentes incluso en contextos donde algunos equipos aĆŗn la contemplan como Ćŗltimo recurso. La prĆ”ctica obstĆ©trica moderna tiende de forma clara hacia una menor intervenciĆ³n sin evidencia y una mayor priorizaciĆ³n de maniobras seguras y validadas.
En algunos paĆses, cuando la presiĆ³n fundal se realiza en contra de las recomendaciones y provoca un daƱo evitable, puede llegar a considerarse una actuaciĆ³n negligente a efectos legales. Esto subraya de nuevo la importancia de respetar los protocolos basados en la evidencia, informar a las mujeres y registrar con precisiĆ³n todo lo que ocurre durante el parto.
Riesgos de Kristeller
En el Parto es Nuestro se desarrollĆ³ hace aƱos una campaƱa llamada Stop Kristeller, cuyo contenido estĆ” aĆŗn vigente en la web. Se citan entre los riesgos para el bebĆ©: hipoxia (falta de oxĆgeno), hematomas, fractura de hĆŗmero o costillas, distocia de hombros (y complicaciones asociadas), incrementos de la presiĆ³n intracraneal e incluso lesiĆ³n neurolĆ³gica cuando la maniobra se utiliza de forma inadecuada o insistente.
Y respecto a los peligros para la mamĆ”: contusiones en la zona abdominal y costal, desprendimiento prematuro de placenta, rotura e inversiĆ³n uterina, mĆ”s riesgo de desgarros perineales y vaginales, asĆ como un incremento en el trauma del suelo pĆ©lvico, incluyendo desgarros severos (tercer y cuarto grado) y lesiones musculares que pueden favorecer problemas de incontinencia y prolapsos a medio y largo plazo.
La literatura tambiĆ©n ha identificado la presiĆ³n sobre el fondo uterino como un factor de riesgo modificable para la rotura uterina incluso en Ćŗteros sin cicatrices previas, lo que refuerza la idea de que no se trata de una maniobra inocua. En algunos estudios se ha encontrado una asociaciĆ³n entre el uso de la maniobra y un aumento de las lesiones perineales graves cuando se combina con otras intervenciones.
MĆ”s allĆ” de las complicaciones fĆsicas, hay que considerar el impacto emocional que puede tener para la mujer sentir que se ha actuado sobre su cuerpo sin su permiso, con dolor intenso y sin explicaciĆ³n. Muchas madres describen la maniobra como una experiencia violenta y traumĆ”tica, que deja huella en su vivencia del parto y tambiĆ©n en su recuperaciĆ³n posterior y en su vĆnculo con el sistema sanitario.
Desde el punto de vista legal y de derechos, en contextos donde existen protocolos que desaconsejan la presiĆ³n fundal, su uso sin una indicaciĆ³n clara, sin alternativas previas y sin informaciĆ³n puede ser objeto de revisiĆ³n en comitĆ©s de calidad, reclamaciones formales e incluso demandas por mala praxis si se demuestra un nexo entre la maniobra y las lesiones producidas.
CĆ³mo puedes protegerte y hacer valer tus derechos
Puedes evitarla o reducir de forma importante la probabilidad de que se utilice presentando un Plan de Parto, recabando informaciĆ³n actualizada y entrevistĆ”ndote con el establecimiento en el que piensas parir. Ten en cuenta que tienes unos derechos a hacer valer dentro de la llamada humanizaciĆ³n de la atenciĆ³n al nacimiento, y que puedes dejar por escrito que no autorizas la realizaciĆ³n de presiĆ³n fundal o maniobra de Kristeller salvo en situaciones muy excepcionales y debidamente explicadas.
Es Ćŗtil preguntar en las visitas previas al parto si en ese centro se sigue utilizando la maniobra, quĆ© protocolos tienen para la segunda etapa del parto, y quĆ© maniobras alternativas basadas en la evidencia aplican cuando un expulsivo se complica. Cuanto mĆ”s clara sea la comunicaciĆ³n antes del ingreso, mĆ”s sencillo serĆ” que el equipo respete tus preferencias y que tĆŗ puedas confiar en la atenciĆ³n que recibirĆ”s.
Me quedo con el dato de que segĆŗn la campaƱa de EPEN: el 29,1 % de las entrevistadas pidiĆ³ que parasen durante la maniobra que se les practicĆ³, aunque en el 90 por ciento de estos casos, no se les hizo caso. Esta cifra refleja hasta quĆ© punto la voz de las mujeres se ha ignorado en muchas salas de parto cuando se trataba de intervenciones dolorosas y no siempre justificadas.
Si sospechas que durante tu parto se aplicĆ³ presiĆ³n sobre el fondo uterino y esto te preocupa, puedes solicitar una copia completa de tu historia clĆnica, anotar tus recuerdos y sensaciones y, si consideras que hubo mala praxis o falta de respeto a tus derechos, pedir asesoramiento a asociaciones de usuarias, grupos de apoyo o profesionales especializados en derecho sanitario y violencia obstĆ©trica.
Conocer quĆ© es realmente la maniobra de Kristeller, quĆ© riesgos se han descrito y quĆ© dicen las guĆas actuales permite a las mujeres tomar decisiones informadas, preparar mejor su plan de parto y exigir una atenciĆ³n respetuosa, centrada en la seguridad y el bienestar de madre y bebĆ©.