En muchas ocasiones en la consulta de la matrona o del obstetra las futuras mamás nos preguntan las ventajas de un parto sobre una cesárea, y también qué ocurre con los embarazos y partos posteriores cuando ya se ha tenido una cirugía previa. Siempre decimos lo mismo: es mejor un parto vaginal, la cesárea solo se debe utilizar cuando es imprescindible desde el punto de vista médico.
Sin embargo, existe la creencia de que tanto la mamá como el bebé “sufren” más durante el parto vaginal, mientras que en la cesárea todo está programado y es mejor para ambos, menos estresante y que ninguno de los dos sufre. Además, muchas mujeres que ya han pasado por una cesárea sienten miedo a que la cicatriz del útero se rompa, a tener complicaciones o a vivir un parto largo que termine de nuevo en cirugía, y por ello se plantean directamente una cesárea programada en el siguiente embarazo.
La evidencia científica y las recomendaciones de las principales sociedades de ginecología y obstetricia coinciden en que, si las condiciones lo permiten, conviene dar prioridad al parto vaginal, incluso cuando ha existido una cesárea previa. A lo largo de este artículo vamos a explicar de forma detallada las diferencias entre parto y cesárea, qué supone quedarse embarazada tras una cesárea, cuándo es más seguro intentarlo, cómo es un parto vaginal después de cesárea y qué límites se aconseja no sobrepasar en el número de cesáreas.
El parto
Es común el pensamiento de que, además, después de una cesárea no es posible el parto vaginal, pero no es así. Haber tenido una cesárea no obliga a que todos los partos posteriores sean también por cesárea. En muchos casos se puede valorar y lograr un parto vaginal tras cesárea con plena seguridad.
Durante el embarazo el cuerpo de la mamá sufre muchos cambios, todos ellos encaminados tanto a poder albergar un bebé en el útero y permitir que se forme y crezca correctamente, como a que el canal del parto se prepare para permitir la salida del bebé. Los ligamentos se vuelven más flexibles, el cuello del útero se ablanda y se acorta, y la pelvis gana cierta movilidad para facilitar el paso del bebé.
El parto es un suceso fisiológico para el cuerpo de la mujer, no una enfermedad. Por eso la recuperación después de un parto vía vaginal suele ser mucho más rápida que tras una cesárea, en la que además del esfuerzo del embarazo hay que recuperarse de una cirugía mayor en el abdomen y el útero.
Cuando termina el parto vía vaginal se ponen en marcha los mecanismos necesarios para que el útero se contraiga y el sangrado sea el menor posible. Este proceso se ve favorecido por el contacto piel con piel con el bebé y por el inicio precoz de la lactancia, que estimula la producción de oxitocina, la hormona que provoca las contracciones uterinas.
Las contracciones, la dilatación y el paso del bebé por ese canal del parto desencadenan cambios hormonales que permiten que las hormonas del embarazo den lugar a las de la lactancia. De esta forma, por ejemplo, la “subida de la leche” se suele producir antes y con mayor eficacia tras un parto vaginal espontáneo que tras una cesárea en la que el cuerpo no ha pasado por todo el proceso de parto.
Si pensamos en el bebé, el paso por el canal del parto es la situación más ventajosa también. Durante la dilatación el bebé se va adaptando poco a poco, comprimiendo suavemente su pecho y expulsando parte del líquido pulmonar, lo que facilita que sus pulmones se llenen de aire al nacer. Ese paso hace que el bebé se adapte mucho mejor al cambio que supone nacer, reduciendo el riesgo de ciertas dificultades respiratorias y favoreciendo un mejor inicio en la vida extrauterina.
Además, el paso por la vagina expone al bebé a la microbiota vaginal y perineal de la madre, lo que contribuye a colonizar su intestino con bacterias beneficiosas que se relacionan con una mejor maduración de su sistema inmunitario. Todo esto no ocurre del mismo modo en una cesárea programada sin trabajo de parto.
Por todo esto siempre se intenta que las mamás tengamos partos vaginales, dejando la cesárea como una intervención de urgencias o para casos en los que el parto vaginal es imposible o supone un riesgo elevado para la salud de la madre o el bebé.
Además, tener una cesárea en el primer parto nos condiciona la forma de afrontar el siguiente y puede limitar nuestras posibilidades de tener más o menos hijos. Cada nueva cesárea aumenta el riesgo de complicaciones en futuros embarazos, como problemas con la placenta o mayor dificultad quirúrgica.
¿Qué es una cesárea?
Una cesárea es una intervención quirúrgica mayor. No es, por tanto, una situación fisiológica como el parto vaginal.
Necesita anestesia, un quirófano y un equipo de profesionales como si de cualquier otra intervención quirúrgica se tratase. Esto incluye ginecólogo, anestesista, personal de enfermería y, en muchas ocasiones, pediatra o neonatólogo para atender al bebé al nacer.
Normalmente es necesario pasar unas horas después en una sala de recuperación, una sala donde hay una vigilancia más estricta de la mamá. En muchos centros, generalmente no pueden estar los bebés en esa sala de recuperación, así que esas primeras horas de contacto piel con piel, fundamentales para el bebé, las tiene que pasar lejos de su mamá salvo que el protocolo del centro permita alternativas específicas.
En una cesárea existe mayor riesgo de sangrado o de infección y complicaciones propias de cualquier intervención quirúrgica: lesiones de órganos cercanos, problemas con la anestesia, tromboembolismos, etc. Y por supuesto, el tiempo de estancia en el hospital y el tiempo de recuperación después de una cesárea es bastante mayor que en un parto vaginal, especialmente en los primeros días y semanas.
Tener una cesárea supone que el útero se abre para permitir que el bebé salga a través de la incisión del abdomen de su madre, dejando una cicatriz. Esa cicatriz supone una zona de debilidad de la pared del útero, algo que será especialmente relevante de cara a los siguientes embarazos y al tipo de parto que se pueda aconsejar.
Además, con cada cesárea aumentan algunos riesgos en los futuros embarazos, como la placenta previa (la placenta se coloca sobre el cuello del útero) o la placenta acreta y sus variantes (la placenta se adhiere de forma anómala y profunda a la pared uterina). Estas complicaciones pueden conllevar hemorragias severas y, en ocasiones, la necesidad de extirpar el útero.
Embarazo después de una cesárea
Tras una cesárea, en el útero queda una cicatriz que hace que éste sea ligeramente más débil. Ese punto de menor resistencia es el que habrá que vigilar y respetar en futuros embarazos y partos.
En general todos los especialistas te recomendarán esperar un tiempo prudencial desde la cesárea hasta quedarte de nuevo embarazada. La mayoría de los profesionales hablan de, al menos, un año, y muchos recomiendan idealmente entre 12 y 24 meses para que el cuerpo se recupere de forma óptima.
¿Por qué? Para que la cicatrización de la herida, tanto de la pared abdominal como del útero se complete lo mejor posible. La cicatrización de la herida del útero es la que más tiempo necesita hasta consolidarse de nuevo, por eso el intervalo entre embarazos llamado periodo intergenésico es tan importante.
Los estudios señalan que cuando el periodo entre cesárea y nuevo embarazo es muy corto (menos de unos 18 meses), aumenta el riesgo de complicaciones, especialmente la rotura uterina durante el siguiente parto. Cuanto menor es el tiempo de espera, más frágil puede ser la cicatriz interna.
Si nos quedamos embarazadas demasiado pronto puede que el proceso de cicatrización no se haya completado. De forma que al distenderse de nuevo el útero la cicatriz de la cesárea se puede abrir parcial o totalmente, lo que supone una urgencia obstétrica grave para la madre y el bebé.
Por eso, aunque de forma general se aconseje esperar más de un año, cada mujer es diferente. La anatomía previa, la forma de cicatrizar, cómo fue la cirugía o si hubo infecciones postoperatorias pueden hacer que tu especialista recomiende esperar más tiempo o realizar pruebas de imagen para valorar mejor la zona de la cicatriz antes de buscar un nuevo embarazo.
Durante el embarazo que sigue a una cesárea, el obstetra deberá controlar la pared del útero mediante ecografía, y hacer un seguimiento a lo largo de la gestación del grosor y aspecto de la cicatriz. En algunos casos también se aconseja valorar esa cicatriz de forma específica antes de comenzar a buscar un nuevo embarazo, sobre todo si está en los planes hacerlo con poco tiempo de margen.
Hoy en día, algunas investigaciones apuntan a que en ciertos casos la fertilidad puede verse ligeramente afectada tras una cesárea, por ejemplo si se forman adherencias internas o si la cicatriz uterina se comporta como un pequeño recoveco donde se acumula líquido (istmocele). Esto puede dificultar o retrasar la implantación del embrión en algunos casos concretos.
La cicatrización del útero es independiente de cómo sea la cicatriz en la piel o del aspecto que pueda tener la barriga al pasar los meses desde el parto. Los cuidados postoperatorios son fundamentales para la recuperación correcta, tanto del abdomen como del resto del cuerpo, pero una cicatriz externa “bonita” no siempre significa que la cicatriz interna sea perfecta.
Una vez pasado ese tiempo prudencial es importante consultar con el especialista, que nos confirmará que podemos buscar un nuevo embarazo y, si es necesario, valorará con ecografía cómo se encuentra la zona de la antigua cesárea.
Es frecuente que al crecer el útero podamos tener ciertas molestias en la zona de la cicatriz. En cuanto el bebé empieza a coger peso pueden aumentar, por la tensión sobre la pared uterina y abdominal. Consulta con el obstetra el tema; cuando te hagan las ecografías podrán ver la cicatriz y valorar su estado.
No deben suponer una molestia demasiado fuerte. Si notas dolor intenso, tipo “puñalada” en la zona del bajo vientre junto con malestar general, sensación de mareo, sangrado o un dolor que va aumentando, es importante acudir al servicio de urgencias de la maternidad elegida, para que valoren la posibilidad de que la cicatriz se haya roto o esté a punto de hacerlo.
A veces, pese a las recomendaciones, el embarazo llega antes de lo previsto, incluso durante la cuarentena tras la cesárea. Aunque no es la situación ideal, no hay que alarmarse de entrada. En la mayoría de los casos el útero habrá cicatrizado correctamente y el embarazo podrá evolucionar sin complicaciones. Lo importante es pedir cita con el obstetra lo antes posible para que valore el riesgo y paute el seguimiento más adecuado.
Además del intervalo de tiempo, también influyen otros factores a la hora de valorar un nuevo embarazo tras cesárea: tu estado de salud general, si hubo complicaciones en la primera cirugía, la edad materna o si tienes enfermedades previas como hipertensión, diabetes o trastornos de coagulación. Todo esto se tiene en cuenta a la hora de recomendar el mejor momento para buscar otro bebé.
En algunas mujeres, después de un parto (ya sea vaginal o por cesárea) aparecen dificultades para volver a concebir, lo que se conoce como esterilidad secundaria. Puede deberse a cambios hormonales, alteraciones de la ovulación, problemas en el útero tras la cesárea como adherencias, cicatrices internas, infecciones o istmocele. Si llevas más de un año intentando conseguir embarazo (o más de seis meses si tienes más de 35 años) sin éxito, conviene consultar con un equipo de fertilidad para estudiar la situación.
Parto vaginal después de una cesárea (PVDC)
El que el primer parto tuviese que terminar en cesárea no supone que el siguiente parto tenga que seguir la misma vía. Aunque sí que condiciona bastante la forma de afrontar el siguiente embarazo y parto, tanto por los aspectos médicos como por las emociones y miedos que puedan surgir.
Todas las sociedades científicas coinciden en que, cuando no hay contraindicaciones, se aconseja intentar el parto vaginal en el siguiente embarazo. El parto vaginal supone menos riesgo de histerectomía, fiebre, infecciones, complicaciones respiratorias en el bebé o tromboembolismos en la madre, en comparación con una nueva cesárea programada.
La mayoría de los estudios al respecto concluyen que el intento de parto vaginal después de cesárea es seguro y debería ser recomendado en la mayoría de los casos, siempre que se cumplan ciertos criterios de seguridad: tipo de cicatriz uterina, número de cesáreas previas, ausencia de otras cirugías uterinas de riesgo, control adecuado del embarazo y posibilidad de atención urgente si hiciera falta.
El riesgo de rotura uterina tras una cesárea es bajo cuando el parto se inicia de manera espontánea y la incisión previa fue transversal baja en el segmento inferior del útero. Diversos estudios sitúan este riesgo en torno al 0,2-1 % en estas condiciones, y algo mayor (alrededor del 2 % o más) cuando se recurre a inducciones farmacológicas o cuando el intervalo entre embarazos es muy corto.
Al mismo tiempo, los estudios muestran que intentar un PVDC tiene altas tasas de éxito, que pueden situarse entre el 60 y el 80 % en hospitales y llegar a porcentajes aún mayores en entornos donde se cuida al máximo la fisiología del parto y se reduce el intervencionismo. Muchas mujeres que lo intentan y lo consiguen refieren una gran satisfacción emocional, incluso aunque hubieran tenido miedo al principio.
¿Cómo será mi PVDC?
El útero tiene una cicatriz en su pared, es decir, esa pared no está intacta, existe una zona de debilidad. Por eso hay que cuidarle mucho durante el parto, para que el riesgo de rotura sea mínimo y se pueda disfrutar de un parto lo más seguro y respetado posible.
Esto supone que el parto debe ser lo más natural y con las mínimas intervenciones posibles por parte de los profesionales sanitarios. Se intenta evitar las inducciones farmacológicas cuando no son estrictamente necesarias, así como el uso de goteos de oxitocina o de técnicas que aumenten de forma brusca la intensidad o frecuencia de las contracciones sin una buena justificación. Desde evitar las inducciones, hasta evitar durante el parto administrar goteos de oxitocina o realizar cualquier técnica o maniobra que aumente la intensidad o la frecuencia de las contracciones, todo ello forma parte del cuidado para reducir el riesgo de rotura.
La mayoría de los protocolos sugieren favorecer la libertad de movimiento durante la dilatación, la posibilidad de utilizar posturas verticales, la intimidad, un ambiente tranquilo y la participación activa de la madre en la toma de decisiones. Todo lo que se ha demostrado beneficioso para un parto normal se vuelve aún más importante en un PVDC.
Es muy importante también vigilar tanto cómo son las contracciones, la frecuencia cardiaca del bebé y la aparición de cualquier signo de alarma que pueda indicar que se está produciendo una rotura o una amenaza de rotura en la cicatriz de la cesárea anterior. Para ello se utiliza monitorización fetal y uterina, así como la valoración clínica continua del equipo que atiende el parto.
En la planificación del PVDC se analiza también el contexto del embarazo actual: si el inicio del parto es espontáneo, la edad gestacional, el tamaño estimado del bebé, la posición fetal, cómo evolucionan los centímetros de dilatación y el tipo de incisión uterina previa. Por ejemplo, es más favorable si la cesárea anterior fue por presentación de nalgas y ahora el bebé está de cefálica, o si en el parto previo se alcanzó una dilatación avanzada antes de indicar la cesárea.
Respecto a la edad materna avanzada o a si el embarazo actual se ha logrado mediante técnicas de reproducción asistida, las guías señalan que no son contraindicaciones para intentar un PVDC por sí mismas. En estos casos se analizan otras posibles patologías asociadas que sí podrían justificar una inducción o una nueva cesárea, pero el hecho de haber recurrido a FIV o tener más años no impide plantear un parto vaginal.
Por todo ello, la recomendación general suele ser que, siempre que la historia clínica lo permita y el centro disponga de recursos para actuar con rapidez si surgiera una complicación, vale la pena valorar un parto vaginal tras cesárea. Incluso cuando finalmente se termina en una nueva cesárea, muchas mujeres experimentan el proceso como más empoderador por haber podido intentarlo y participar activamente en la decisión.
¿Cuántas cesáreas son seguras?
La respuesta es sencilla; las menos posibles. En este enlace puedes ver una comparativa detallada entre parto y cesárea.
Aunque hay algunas críticas al respecto, según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) no se recomienda realizar más de tres cesáreas. Después de la primera cesárea se suele recomendar intentar un parto vaginal, pero si ya has tenido dos cesáreas la recomendación más habitual es realizar una tercera cesárea y evitar nuevos embarazos, debido al aumento progresivo del riesgo quirúrgico y obstétrico.
Sin embargo, existen voces críticas con esta medida. Algunos estudios aseguran que el riesgo de rotura uterina en caso de dos o más cesáreas no es significativamente mayor que en los casos de una sola cesárea cuando se cuidan bien las condiciones del parto, pero señalan que realizar cesáreas de forma sistemática sí que supone riesgos cada vez más graves tanto para la mamá como para el bebé.
A medida que aumenta el número de cesáreas, también aumenta la probabilidad de placenta previa, placenta acreta y otras variantes, así como la de adherencias internas fuertes que complican las cirugías posteriores, incrementan la duración de la intervención y el riesgo de hemorragia, lesiones de vejiga o intestino y necesidad de histerectomía.
Algunos trabajos recientes han analizado los resultados de intentos de parto vaginal tras dos cesáreas y han observado que, aunque el riesgo de rotura uterina es algo mayor, la morbilidad global no es muy distinta a la del PVDC con una sola cesárea previa, mientras que programar sistemáticamente una tercera cesárea acarrea un incremento claro de complicaciones quirúrgicas y obstétricas. Por ello, en determinados contextos y con una buena selección de casos, algunos equipos consideran razonable ofrecer también la opción de PVDC tras dos cesáreas.
En todo caso, la decisión sobre cuántas cesáreas es prudente asumir debe tomarse de forma individualizada, valorando el estado de salud de la madre, la calidad de las cicatrices uterinas, los deseos reproductivos de la pareja y la experiencia del centro en este tipo de situaciones.
¿Quién decide si me harán o no una cesárea?
En este caso la decisión debe ser consensuada entre la mujer y el equipo sanitario que le acompaña.
Al final del embarazo, si las condiciones son las adecuadas, tu obstetra te explicará las ventajas e inconvenientes de ambas posibilidades: intentar un parto vaginal (con o sin cesárea previa) o programar una cesárea. Te hablará de los riesgos de rotura uterina, de infección, de hemorragia, de problemas respiratorios del bebé y de cómo puede influir cada opción en tu salud reproductiva futura.
Si decides intentar el parto vaginal posiblemente te pedirán que firmes un documento de consentimiento informado donde se recojan los beneficios y riesgos, incluyendo la posibilidad, aunque baja, de rotura uterina y de acabar finalmente en una cesárea durante el proceso de parto.
Si decides no intentarlo o si, tras valorar tu historia clínica, el equipo considera que el PVDC no es recomendable (por ejemplo, en caso de incisión uterina clásica, rotura previa de útero o determinadas cirugías sobre la cavidad uterina), te programarán la fecha para realizar la cesárea, explicándote también qué cuidados necesitarás después.
La capacidad de elección de la mujer es muy amplia. En general, se explican de forma clara los pros y los contras y la última palabra la tiene la paciente. Cuando la opción elegida por la mujer no coincide con la que el equipo considera más recomendable, es habitual dejar constancia por escrito en la historia clínica de que esa decisión se ha tomado tras una información completa y comprensible.
Aunque la cesárea es hoy en día una intervención segura y cada vez más frecuente, la evidencia disponible muestra que, siempre que la situación lo permita, intentar un parto vaginal es la alternativa más saludable para la mayoría de madres y bebés, y también la que mejores perspectivas ofrece para futuros embarazos.