Oncologia pediatrică s-a schimbat radical în ultimele decenii: astăzi Majoritatea copiilor și adolescenților cu cancer se vindecă.Însă acest succes vine cu un preț, sub forma unor consecințe pe termen lung care le pot însoți toată viața. În acest context, rolul asistenței medicale primare a devenit crucial, atât pentru detectarea precoce a cancerului, cât și pentru monitorizarea atentă a supraviețuitorilor și anticiparea efectelor tardive.
Pediatrul din Asistenta medicala primara El este cel care cunoaște cel mai bine copilul și familia lui.Specialistul, care observă evoluția bolii în timp, detectează modificări subtile în comportament sau performanță școlară și se află în prima linie atunci când apar simptome vagi, dar persistente. Capacitatea sa de a suspecta din timp, de a se coordona cu oncologia spitalului și de a oferi sprijin continuu supraviețuitorilor determină în mare măsură calitatea și cantitatea vieții pe care o au acești pacienți.
Supraviețuirea și povara sechelelor în cancerul infantil
Se estimează că în Europa unul din 450 de tineri va supraviețui cancerului infantil. Și că între unul din 500 și 600 de copii va dezvolta un neoplasm malign înainte de vârsta de 15 ani. Acest succes are însă un dezavantaj: prevalența ridicată a problemelor cronice rezultate în urma tratamentelor, care se acumulează de-a lungul anilor și pot compromite organele vitale, fertilitatea, sănătatea mintală sau integrarea școlară și profesională.
Studiile de cohortă ample efectuate pe supraviețuitori au prezentat o imagine clarăAproximativ 60% dintre supraviețuitori prezintă cel puțin o afecțiune cronică în al doilea deceniu de la diagnosticare și până la o treime dezvoltă sechele grave până la vârsta de 30 de ani. Alte studii indică faptul că, până la vârsta de 45 de ani, peste 95% dintre supraviețuitori suferă de o afecțiune cronică și aproape 80% au o afecțiune gravă, invalidantă sau care pune viața în pericol, cu o povară a bolii care o depășește cu mult pe cea a populației generale de aceeași vârstă.
Principalul motiv pentru această morbiditate acumulată este intensitatea tratamentului pentru cancer.Chimioterapia cu doze mari, radioterapia, intervențiile chirurgicale ample și transplantul de celule stem hematopoietice lasă o amprentă durabilă. Cu cât abordarea este mai complexă și multimodală, cu atât riscul de toxicitate tardivă este mai mare, iar acest risc crește dramatic dacă au existat recidive care au necesitat cicluri de tratament suplimentare. Vârsta la momentul diagnosticării contează și ea: cu cât copilul este mai mic, cu atât impactul asupra creșterii, maturării osoase și sexuale și dezvoltării cognitive este mai mare.
Vestea bună este că multe efecte târzii pot fi prevenite sau atenuate. Dacă sunt identificate riscuri individuale, se stabilesc planuri structurate de monitorizare și are loc o intervenție timpurie. Acest lucru este susținut și de o tendință clară de protocoalele actualeCând supraviețuirea pe termen lung este deja foarte mare, se încearcă reducerea toxicității (de exemplu, prin limitarea radioterapiei sau ajustarea dozelor de chimioterapie în funcție de risc), cu condiția ca probabilitatea vindecării să nu fie compromisă.
Modele de monitorizare și rolul asistenței medicale primare
Nu există un model unic și universal pentru urmărirea unui supraviețuitor al cancerului infantilȘi nicio abordare singulară nu s-a dovedit în mod concludent superioară celorlalte. Ceea ce este clar, însă, este că abordarea trebuie să fie individualizată și, în contextul nostru, susținută de o colaborare coordonată între oncologia pediatrică din spitale și rețeaua de asistență medicală primară, cu o tranziție bine planificată către echipele pentru adulți.
Elementul central al acestui model hibrid este transmiterea informațiilorUn istoric oncologic detaliat, inclusiv tipul tumorii, datele de diagnostic și finalizare a tratamentului, studiile de stadializare, tratamentele primite (medicamente și doze cumulative, radioterapie și câmpuri iradiate, intervenții chirurgicale, transplanturi), complicații, recidive și un plan de urmărire recomandat. Toate acestea ar trebui incluse într-un raport structurat care să însoțească pacientul atunci când acesta intră în grija principală a pediatrului sau a medicului de familie.
Serviciile de Oncologie și Hematologie Pediatrică devin din ce în ce mai frecvente. Au lansat consultări specifice pentru „supraviețuitori” și cei aflați în tranziție către vârsta adultă. Aceste consultări implică crearea unui „pașaport pentru supraviețuitori”, un document standardizat care compilează date cheie despre tratament și recomandări de screening pe termen lung. Proiecte europene precum inițiativa „Pașaport pentru supraviețuire”, promovată de SIOP Europa, și programul SurPass au înregistrat progrese semnificative în acest domeniu, cu instrumente digitale adaptabile la diferite țări.
Pentru ca toate acestea să funcționeze în practică, medicul pediatru de familie trebuie să își asume un rol principal. în mai multe sarcini: detectarea precoce a sechelelor, promovarea unui stil de viață sănătos, actualizarea programului de vaccinare, monitorizarea cancerelor secundare și, bineînțeles, suspectarea recidivelor. În plus, acesta este profesionistul care oferă sprijin emoțional familiei și ajută la integrarea copilului sau adolescentului în mediul său școlar și social.
Orientările internaționale de monitorizare sunt o referință esențialăGrupul de Oncologie Pediatrică (COG) publică ghiduri bazate pe risc, care sunt actualizate periodic și detaliază testele care ar trebui efectuate în funcție de tratamentul primit. În Europa, recomandările grupului britanic UKCCSG, ghidurile SIGN scoțiene și protocoalele DCOG-LATER olandeze sunt deosebit de remarcabile. Pentru a armoniza criteriile, a fost creat Grupul Internațional de Armonizare a Ghidurilor privind Efectele Tarzii ale Cancerului la Copilărie, care a emis deja recomandări pentru screening-ul cardiomiopatiei, cancerului de sân secundar, cancerului tiroidian, insuficienței ovariene premature, gonadotoxicității masculine și ototoxicității.
Diagnosticul precoce al cancerului infantil în asistența medicală primară
Cancerul infantil este rar și adesea imită boli minore.Infecții respiratorii, dureri de creștere, adenită reactivă… Acest lucru face ca diagnosticul în asistența medicală primară să fie dificil și necesită menținerea unui indice ridicat de suspiciune, mai ales atunci când simptomele sunt persistente, atipice sau nu corespund tabloului obișnuit.
În Spania, aproximativ 1.100 de cazuri noi sunt diagnosticate anual la copii sub 14 ani.cu o incidență similară cu restul Europei. Ca să vă faceți o idee, un pediatru cu un număr de cazuri de 1.500 de copii va vedea, în medie, un caz nou de cancer la fiecare cinci ani. Cele mai frecvente neoplasme Acestea sunt: leucemii, tumori ale sistemului nervos central și limfoame la copiii mici și tumori osoase, limfoame și tumori cerebrale la adolescenți.
Aproximativ 8-10% din cazurile de cancer pediatric au o bază ereditară.Aceste afecțiuni se pot manifesta ca sindroame de predispoziție la cancer sau imunodeficiențe. Un istoric familial complet este cel mai puternic instrument pentru suspectarea acestor afecțiuni: cazuri multiple de cancer în familie, debut precoce, tumori bilaterale sau multifocale, prezența malformațiilor, caracteristici dismorfice sau întârzieri de dezvoltare, tumori rare sau tumori primare multiple la același individ sunt toți indicatori care ar trebui să sugereze un sindrom subiacent și să justifice trimiterea la genetică. Este important să se evalueze istoricul pacientului și potențiala sa relație cu aceste afecțiuni. sindroame de predispoziție la cancer.
Dincolo de aceste grupe de risc, provocarea zilnică constă în interpretarea corectă a simptomelor și a „steagulelor roșii”.Multe studii indică faptul că ceea ce face diferența în cele din urmă nu este apariția unui singur semn, ci combinarea mai multor semne, persistența lor și faptul că părinții vin în mod repetat îngrijorați pentru că „ceva nu este în regulă”. NICE din Marea Britanie include în mod explicit îngrijorarea persistentă a părinților ca criteriu pentru investigații suplimentare sau trimitere la spital.
Printre cele mai relevante semne de avertizare asociate cu cancerul infantil se numără:Aceste simptome pot include: paloare izbitoare, o masă palpabilă (în special abdominală sau mediastinală), limfadenopatie cu caracteristici patologice, tulburări motorii, vânătăi sau sângerări neobișnuite, oboseală intensă, cefalee persistentă, tulburări de vedere și dureri osoase sau articulare care nu sunt compatibile cu un traumatism și nu se ameliorează cu analgezice. Valoarea predictivă pozitivă a fiecărui simptom individual este scăzută, dar apariția sa repetată în mai multe consultații pe parcursul a câteva luni ar trebui să ridice îngrijorare.
Simptome specifice care ar trebui să ridice suspiciuni
Cefalee și semne neurologice Acestea constituie un capitol critic. Tumorile sistemului nervos central sunt al doilea cel mai frecvent neoplasm pediatric și a doua cauză principală de deces prin cancer în copilărie. Tabloul lor clinic depinde de localizare, vârstă și rata de creștere, dar există modele care ar trebui să impună un studiu imagistic imediat.
Durerile de cap cu o durată mai mică de șase luni sunt o preocupare deosebită. Aceste simptome, care sunt progresive, apar predominant dimineața sau trezesc copilul noaptea, sunt asociate cu vărsături sub formă de proiectile, modificări de personalitate, regresie academică, tulburări vizuale sau endocrine, dificultăți de mers, ataxie, strabism nou apărut sau crize epileptice. La copiii sub patru ani, macrocefalia, iritabilitatea și letargia pot predomina asupra plângerilor verbale de cefalee.
În tumorile măduvei spinării, semnele cheie sunt durerile persistente de spate (care se agravează la manevra Valsalva), un mers neobișnuit, apariția deviațiilor coloanei vertebrale, pierderea forței sau a senzației și probleme ale sfincterului. Orice combinație de dureri de spate și anomalii neurologice la un copil trebuie evaluată foarte serios.
Febră prelungită sau febră de origine necunoscută Acesta este un alt motiv foarte frecvent de consultație. De cele mai multe ori este infecțioasă, dar când durează mai mult de două săptămâni fără o explicație clară, este asociată cu pierdere în greutate, paloare, transpirații nocturne, limfadenopatie generalizată sau hepatosplenomegalie, leucemia, limfomul și alte tumori trebuie incluse în diagnosticul diferențial și, cel puțin, o hemoleucogramă completă cu frotiu sanguin trebuie solicitată într-o perioadă scurtă de timp.
Limfadenopatia necesită o analiză atentăEste normal să se palpeze ganglionii limfatici mici, mobili, în regiunile cervicală, axilară sau inghinală, dar sunt considerați suspecți ganglionii limfatici mai mari de 2-3 cm, duri, pietroși, aderenți la planuri profunde, situați în regiunile supraclaviculare, epitrohleare sau retroauriculare, care cresc fără semne de inflamație, persistă mai mult de 4-6 săptămâni sau sunt asociați cu simptome generale, hepatosplenomegalie sau rezultate anormale ale analizelor de laborator. În aceste cazuri, trimiterea prioritară este obligatorie.
Masele mediastinale sunt mai puțin frecvente, dar potențial foarte grave.deoarece pot compromite căile respiratorii și circulația. Limfoamele cu celule T și leucemiile sunt cele mai frecvente cauze la nivelul mediastinului anterior. Tabloul clinic poate imita astmul sau laringita (tuse seacă, stridor, dispnee, respirație șuierătoare, infecții respiratorii recurente) sau se poate manifesta ca sindromul venei cave superioare (pletora facială, tuse, ortopnee, cefalee, amețeli). La copiii mai mari cu simptome respiratorii atipice, este necesară o radiografie toracică înainte de prescrierea corticosteroizilor sistemici.
O masă abdominală este o prezentare clasică a tumorilor din copilărie. cum ar fi neuroblastomul sau tumora Wilms. Acestea sunt de obicei mase ferme, nedureroase, detectate de părinți sau în timpul unui examen de rutină. Durerea abdominală persistentă, distensia, simptomele obstructive, hematuria sau constipația marcată, împreună cu febră sau pierderea în greutate, trebuie să determine un examen abdominal amănunțit (inclusiv măsurarea tensiunii arteriale) și solicitarea unei ecografii cât mai curând posibil.
Durerea musculo-scheletică poate masca, de asemenea, un neoplasm.Durerea osoasă localizată, progresivă, care trezește copilul noaptea, nu răspunde la analgezicele obișnuite și este însoțită de o masă dură sau șchiopătare fără antecedente de traumatism, necesită excluderea tumorilor osoase primare, cum ar fi osteosarcomul sau sarcomul Ewing. Pe de altă parte, durerea osoasă sau articulară multifocală, însoțită de stare generală de rău, vânătăi și paloare, ar trebui să ridice suspiciunea de leucemie, deși tabloul inițial poate fi confundat cu o boală reumatologică.
În domeniul ocular, leucocoria este principalul semn de avertizare al retinoblastomului.Un reflex roșu anormal la nivelul pupilei, un strabism nou dezvoltat, pierderea acuității vizuale sau proptoza sunt motive pentru trimiterea prioritară la oftalmologie. Verificarea reflexului roșu în timpul vizitelor de rutină la medic este o măsură simplă cu un impact potențial semnificativ.
Efecte tardive pe organe și sisteme: la ce trebuie să fii atent în timpul consultației
Odată ce faza acută a tratamentului este încheiată, începe o cursă de lungă distanță. Medicul pediatru de familie ar trebui să examineze sistematic potențialele leziuni ale inimii, plămânilor, sistemului nervos, organelor senzoriale, sistemului endocrin, rinichilor, oaselor, sistemului digestiv și sistemului reproducător. Modelul de risc va depinde de combinația de medicamente, radioterapie și intervenții chirurgicale efectuate.
Din punct de vedere cardiologic, supraviețuitorii expuși la antracicline sau radioterapie toracică Aceștia prezintă un risc semnificativ crescut de insuficiență cardiacă și deces din cauze cardiovasculare. Nu există o doză „sigură” de antracicline dacă scopul este atingerea unei funcții cardiace complet normale pe termen lung, dar dozele cumulative mari și asocierea lor cu radioterapia mediastinală sunt considerate a fi cu risc ridicat. În timpul practicii clinice, pacienții trebuie să fie atenți la dispnee, intoleranță la efort, palpitații și dureri toracice și trebuie să efectueze auscultație cardiopulmonară, monitorizare a tensiunii arteriale și, conform recomandărilor, ecocardiografie periodică.
Toxicitatea pulmonară poate fi cauzată de boala în sine, de infecții severe în timpul tratamentului sau de radioterapie.Este relativ frecvent să se găsească anomalii funcționale ușoare în testele funcționale respiratorii, chiar și atunci când copilul este bine clinic. Tusea seacă cronică, dispneea de efort sau intoleranța la efort sunt simptome indicative care justifică o examinare amănunțită a pacientului, măsurarea saturației de oxigen și luarea în considerare a spirometriei.
În domeniul neuropsihologic, mulți supraviețuitori întâmpină dificultăți de atenție, memorie, învățare sau viteză de procesare.Acest lucru este valabil mai ales dacă au primit radioterapie craniană sau au avut tumori ale sistemului nervos central. Acest lucru poate duce la performanțe academice slabe, la nevoia de sprijin educațional, probleme de adaptare socială sau tulburări emoționale. Pediatrul ar trebui să se intereseze activ despre comportamentul acasă și la școală și să nu ezite să trimită copilul la echipe de neuropediatrie, psihologie sau consiliere educațională atunci când sunt detectate semne de avertizare.
Cele mai relevante sechele senzoriale sunt cataracta și hipoacuzia neurosenzorială.Radioterapia oculară sau craniană, utilizarea prelungită a corticosteroizilor și anumite medicamente cresc riscul de opacificare a cristalinului, în timp ce cisplatina, carboplatina și radioterapia auriculară sunt asociate cu pierderea progresivă a auzului și tinitus. Se recomandă controale regulate ale acuității vizuale și teste audiometrice programate, în funcție de tratamentul primit, pe lângă accentuarea protecției împotriva zgomotului puternic.
Sistemul endocrin este unul dintre cele mai afectate pe termen lung.Aproximativ jumătate dintre supraviețuitori vor dezvolta o tulburare hormonală: statură mică din cauza deficitului de hormon de creștere sau a radiațiilor spinale, anomalii tiroidiene, pubertate precoce sau întârziată, hipogonadism, insuficiență ovariană prematură, probleme de fertilitate, diabet zaharat de tip 2 sau sindrom metabolic. Monitorizarea înălțimii, greutății, indicelui de masă corporală, tensiunii arteriale și a stadiului pubertal, împreună cu analize de sânge specifice, permit detectarea și tratarea precoce a acestor tulburări.
Rinichii și tractul urinar pot fi afectate de medicamentele nefrotoxice și de radioterapia abdominală.Unii copii rămân cu un singur rinichi funcțional după operația pentru tumora renală. În acest context, monitorizarea regulată a tensiunii arteriale, a creatininei, a ratei estimate de filtrare glomerulară și a analizei de urină (proteinurie, anomalii tubulare) este esențială, cu trimitere la nefrologie pentru orice anomalii persistente.
În sistemul musculo-scheletic pot apărea osteopenie, osteoporoză, necroză avasculară, deformări osoase și sechele ale amputărilor sau protezelor.Aceste afecțiuni sunt exacerbate de radioterapie, utilizarea prelungită a corticosteroizilor, imobilizare și un stil de viață sedentar. Promovați activitate fizică regulatăExpunerea rezonabilă la soare și un aport bun de calciu și vitamina D fac parte din monitorizarea de bază în asistența medicală primară.
Sfera ginecologică și reproductivă merită o atenție deosebită la fete și adolescente. Femeile care au primit radioterapie toracică, abdominală sau pelviană sau doze mari de agenți alchilanți prezintă un risc crescut de cancer mamar secundar. Acest lucru este valabil mai ales la femeile care au fost iradiate la nivelul mediastinului sau al peretelui toracic în copilărie, așadar se recomandă începerea programelor de screening mamografic și RMN mai devreme decât în populația generală. În plus, este esențial să se discute deschis și sincer despre fertilitate, menopauză precoce și planificare reproductivă, ideal în coordonare cu Endocrinologia și Ginecologia.
Neoplasme secundare și mortalitate tardivă
Deși ratele de supraviețuire în cazul tumorii primare sunt ridicate, supraviețuitorii se confruntă cu un risc crescut de deces prematur. legat de recidive, toxicitate cronică a tratamentului și dezvoltarea de cancere secundare. În primii ani după diagnosticare, cauza principală a decesului este de obicei cancerul inițial în sine, dar din a doua și a treia decadă încolo, complicațiile cardiovasculare și respiratorii, precum și cancerele secundare, devin mai prevalente.
Datele provenite de la cohorte mari indică o creștere notabilă a riscului de deces din cauze cardiovasculare. (în special la femei și la supraviețuitorii limfomului Hodgkin și ai tumorilor renale), precum și din cauza problemelor respiratorii și a tumorilor noi. De la 20-30 de ani după tratament, cancerele secundare pot deveni principala cauză de deces în acest grup populațional, cu riscuri de câteva ori mai mari decât cele ale populației generale.
S-a descris un risc de 5-20 de ori mai mare de a dezvolta un al doilea cancer diferit de cel inițial.Incidența cumulativă poate ajunge la 10% la 20 de ani și până la 30% la 30 de ani în unele studii. Tumorile primare cel mai adesea asociate cu această complicație sunt limfomul Hodgkin și anumite sarcoame, în timp ce tumorile secundare includ cancerul de sân, cancerul tiroidian, leucemiile mieloide acute secundare și alte sarcoame.
Factorii care influențează cel mai mult dezvoltarea neoplasmelor secundare sunt tratamentele primite și predispoziția genetică.Agenții alchilanți și epipodofilotoxinele sunt asociați cu sindroame mielodisplazice și leucemii mieloide acute secundare cu prognostic slab; radioterapia crește riscul de tumori solide în câmpurile iradiate (sân, tiroidă, SNC, os, piele, vezică urinară); transplantul alogen și tratamentele imunosupresoare prelungite pot promova sindroamele limfoproliferative post-transplant; iar sindroamele de predispoziție la cancer multiplică impactul tuturor celor menționate mai sus.
În practică, acest lucru necesită o strategie duală în asistența medicală primarăPe de o parte, educarea pacientului și a familiei cu privire la riscurile specifice, încurajarea autoexaminării (piele, sân, testicule), Protecție solarăPe de o parte, evitarea tutunului și a alcoolului și menținerea unei greutăți corporale sănătoase; pe de altă parte, menținerea unui nivel ridicat de suspiciune pentru simptome persistente sau inexplicabile, cu un prag scăzut de trimitere în cazul în care există suspiciunea de recidivă sau a unei noi tumori.
În același timp, nu trebuie să uităm de vaccinare.Mulți copii își termină tratamentul cu scheme de revaccinare întrerupte, imunitate parțială sau pierderea memoriei imunologice din cauza chimioterapiei, transplantului sau medicamentelor precum rituximab. Respectarea recomandărilor actualizate ale comitetelor consultative pentru vaccinare permite conceperea unor scheme de revaccinare adaptate tipului de tratament și timpului scurs de la finalizarea acestuia.
Funcțiile cheie ale medicului pediatru de familie
Dacă rolul medicului pediatru de familie în oncologia pediatrică ar trebui rezumat într-o singură propozițieScopul ar fi minimizarea întârzierilor diagnostice și maximizarea calității supraviețuirii. Aceasta se traduce într-un set de competențe foarte specifice, de la practica clinică de bază până la coordonarea cu niveluri specializate.
În faza de suspiciuni diagnostice, medicul pediatru ar trebui Cunoașterea modului de identificare a semnelor și simptomelor de avertizare, evaluarea contextului (vârstă, antecedente familiale, sindroame predispozante) și luarea rapidă de decizie privind momentul în care se recomandă efectuarea unor teste suplimentare (hemoleucogramă, radiografie simplă, ecografie) și momentul în care pacientul trebuie trimis urgent sau preferențial către un centru de oncologie pediatrică sunt esențiale. De asemenea, trebuie evitate tratamentele care ar putea masca afecțiunea sau agrava sindromul de liză tumorală, cum ar fi utilizarea nediscriminatorie a corticosteroizilor sistemici pentru mase mediastinale sau dureri osoase atipice.
În timpul și după tratamentul cancerului, asistența medicală primară sprijină familia pe tot parcursul procesului.Acest sprijin include monitorizarea efectelor secundare, tratarea infecțiilor intercurente, asistența în readaptarea școlară, identificarea problemelor emoționale sau sociale și acționarea ca o legătură între familie și spital. Acest sprijin continuu reduce semnificativ povara emoțională și sentimentul de neputință care urmează adesea unui diagnostic.
În faza de supraviețuire pe termen lung, medicul pediatru ar trebui să gestioneze un program structurat de controale. care include un istoric medical țintit (simptome cardiace, respiratorii, digestive, neurologice, endocrine, osoase și psihologice), un examen fizic complet (creștere, pubertate, tensiune arterială, auscultație, palparea abdomenului și a ganglionilor limfatici, examen neurologic de bază, cutanat) și solicitări periodice de teste complementare adaptate riscului (analize de sânge, teste imagistice, teste funcționale pulmonare, densitometrie, audiometrie etc.).
Coordonarea între nivelurile de îngrijire este un alt pilon esențial.Rapoartele de externare din oncologie trebuie să fie clare și ușor de înțeles, indicând ce programări de urmărire sunt necesare, cât de des și la ce nivel de îngrijire. La rândul său, medicul pediatru din familia primară trebuie să comunice constatările relevante oncologului pediatru sau specialistului în adulți, evitând astfel lacunele în urmărire, care, din păcate, sunt încă frecvente în timpul tranziției către vârsta adultă.
În cele din urmă, dimensiunea psihosocială nu poate fi uitată.Supraviețuitorii cancerului infantil se confruntă cu mai multă anxietate, depresie, stres posttraumatic, dificultăți de integrare în școală și la locul de muncă și prezintă un risc mai mare de a se angaja în comportamente riscante (fumat, consum de alcool) decât frații sau colegii lor. Consultațiile medicale primare sunt un cadru ideal pentru a identifica aceste dificultăți, a oferi un spațiu de ascultare și a activa sprijin psihologic și social atunci când este nevoie.
Privind imaginea de ansamblu, Asistența Medicală Primară devine firul conducător în istoricul oncologic al copilului.Ajută la diagnosticarea cancerului mai devreme, la o experiență de tratament cu mai multă siguranță și sprijin și la o viață după cancer cât mai lungă, sănătoasă și împlinită posibil, prin detectarea efectelor secundare, prevenirea apariției de noi tumori și, de asemenea, prin îngrijirea bunăstării emoționale a pacienților și a familiilor acestora.
