La cisársky rez s celkovou anestéziou Stala sa čoraz menej bežnou technikou, ale zostáva nevyhnutná v určitých núdzových situáciách alebo keď je regionálna anestézia kontraindikovaná. Mnoho žien počúva o jej rizikách bez toho, aby im niekto riadne vysvetlil, aké sú, kedy sa používa a aké má dôsledky pre ich zdravie a zdravie ich dieťaťa.
Pochopenie bezpečnosti celkovej anestézie Počas cisárskeho rezu pomáha zmierniť obavy, objasniť očakávania a umožniť aktívnejšiu účasť na rozhodovaní. Dnes máme dostatok vedeckých dôkazov o jeho výhodách, nevýhodách, účinkoch na novorodenca, potenciálnych komplikáciách u matky – vrátane popôrodného duševného zdravia – a o tom, ako ho anestéziológovia využívajú na minimalizáciu rizík.
Kedy sa pri cisárskom reze používa celková anestézia?
Hlavní medzinárodní sprievodcovia Súhlasia: vždy, keď je to možné, neuroaxiálna anestézia (spinálna alebo epidurálna) v porovnaní so všeobecným postupom pri cisárskom reze. Hlavným dôvodom je zníženie rizika respiračných komplikácií, aspirácie žalúdočného obsahu a problémov so zabezpečovaním dýchacích ciest, ktoré sú častejšie u tehotných žien.
Napriek tomu sa medzi 0,5 a 1 % cisárskych rezov Stále sa vykonávajú v celkovej anestézii. Väčšina týchto zákrokov zodpovedá urgentné alebo núdzové cisárske rezy, pri ktorých nie je dostatok času na vykonanie bezpečnej regionálnej techniky alebo je kontraindikovaná.
Štúdie veľkých sérií pacientov Štúdie ukazujú, že ak bola počas cisárskych rezov potrebná celková anestézia, primárnou indikáciou bola potreba okamžitého ukončenia tehotenstva z dôvodu rizika pre matku alebo plod. V týchto situáciách je rýchlosť prvoradá: prioritou je pôrod a stabilizácia matky, a nie možnosť pokojne sa pripraviť na spinálnu anestéziu.
Medzi najčastejšie dôvody pre voľbu celkovej anestézie Zdôrazňujú vnímanie, že nie je čas na regionálnu blokádu, prítomnosť formálnych kontraindikácií pre neuraxiálnu anestéziu (koagulopatie, významné krvácania, infekcie v mieste vpichu, určité neurologické patológie atď.) a v menšej miere aj výslovné odmietnutie pacienta strachy počas pôrodu alebo zlyhanie predtým začatej regionálnej anestézie.
Vo veľmi malom percente prípadov Celková anestézia sa používa po nedostatočnej alebo neúspešnej spinálnej alebo epidurálnej anestézii. Ak sa nedosiahne dostatočná blokáda doplnkovým lokálnym anestetikom alebo opioidmi a operácia musí pokračovať, zákrok sa zmení na cisársky rez v celkovej anestézii s endotracheálnou intubáciou, aby sa zabezpečila analgézia a kontrola dýchacích ciest.
Výhody a nevýhody celkovej anestézie pri cisárskom reze
Celková anestézia nie je podľa definície „zlá“Je to však technika s veľmi výraznými výhodami a nevýhodami, ktoré by sa mali pochopiť. Pri správnej indikácii a vykonávaní podľa prísnych protokolov môže byť kľúčovým nástrojom na záchranu životov v pôrodníctve.
Medzi jeho hlavné výhody Je tu rýchlosť, s akou sa nastaví anestetická rovina, čo je v závažných núdzových situáciách kľúčové. Okrem toho ponúka nízka miera zlyhania Pokiaľ ide o intraoperačnú analgéziu, umožňuje úplnú kontrolu dýchania prostredníctvom intubácie a mechanickej ventilácie, uľahčuje hemodynamický manažment v kritických situáciách a umožňuje kombinované zákroky (napr. cisársky rez a ďalší simultánny chirurgický zákrok).
Ďalšou kľúčovou výhodou je rýchla kontrola záchvatov V prípadoch, ako je eklampsia, celková anestézia umožňuje stabilizáciu centrálneho nervového systému, ochranu dýchacích ciest a koordinovaný postup s pôrodníckym a intenzívnym tímom.
NevýhodouNajobávanejšou je ťažkosť s intubáciou: tehotné ženy majú vyššie riziko ťažkostí s dýchacími cestami v dôsledku anatomických zmien (edém tkaniva, zväčšená veľkosť prsníkov, menej pohyblivý krk, vyšší index telesnej hmotnosti) a zníženej funkčnej kapacity pľúc, čo urýchľuje desaturáciu kyslíkom.
Existuje tiež riziko aspirácie žalúdočného obsahu Počas indukcie alebo extubácie, keďže všetky tehotné ženy sa považujú za ženy s „plným žalúdkom“ od druhého trimestra až do najmenej 24 hodín po pôrode. Môže sa vyskytnúť aj nadmerné uvoľnenie maternice v dôsledku halogénovaných látok (so zvýšeným krvácaním), respiračná alebo neurologická depresia u novorodenca v dôsledku transplacentárneho prechodu liekov a možné oneskorenie pôrodu. kontakt koža na kožu a zavedenie dojčenia.
Porovnanie s regionálnou anestéziou: úmrtnosť, chorobnosť a dieťa
Literatúra posledných desaťročí Toto výrazne zmenilo tradičný názor, že celková anestézia pri cisárskych rezoch je „oveľa nebezpečnejšia“ ako regionálna anestézia. Vďaka zlepšeniu techník, liekov a monitorovania sa úmrtnosť matiek spojená s celkovou anestéziou znížila na úrovne veľmi podobnú ako pri regionálnej anestézii, ak sa prípady liečia správne.
Niektoré populačné štúdie Naznačujú, že riziko úmrtia matky z príčin súvisiacich s anestetikou pri cisárskych rezoch v celkovej anestézii je podobné ako pri neuraxiálnej anestézii, s údajmi okolo 1,7 na 100 000 zákrokov a širokými intervalmi spoľahlivosti. Treba však poznamenať, že celková anestézia sa používa práve v najzávažnejších situáciách, takže základný klinický kontext je odlišný.
Z hľadiska chorobnostiRegionálna anestézia je vo všeobecnosti spojená s menšou stratou krvi, nižším výskytom infekcie v mieste chirurgického zákroku, menšou bezprostrednou pooperačnou bolesťou a kratšou hospitalizáciou. Rozsiahla štúdia preukázala významne vyššie riziko infekcie v mieste chirurgického zákroku pri celkovej anestézii s pomerom šancí blízkym 3,7 v porovnaní s neuraxiálnou anestéziou.
Pokiaľ ide o okamžité neonatálne výsledkyObraz je však komplexnejší. Metaanalýzy porovnávajúce pH pupočnej šnúry pri cisárskych rezoch s celkovou a spinálnou alebo epidurálnou anestéziou ukázali veľmi malé rozdiely, pravdepodobne z klinického hľadiska irelevantné. Napriek tomu rozsiahle kohortové štúdie zistili, že celková anestézia zvyšuje riziko, že novorodenec bude potrebovať pokročilú resuscitáciu alebo intubáciu, ako aj pravdepodobnosť, že 5-minútové Apgar skóre bude nižšie ako 7.
Zdá sa, že tieto rozdiely sú čoraz výraznejšie Pri núdzových cisárskych rezoch z dôvodu podozrenia na fetálnu tieseň je stav dieťaťa pred operáciou už horší. Preto je ťažké oddeliť, ktorá časť zlého neonatálneho výsledku je spôsobená anestetickou technikou a aká časť základnou patológiou, ktorá si vyžiadala núdzový cisársky rez.
Dlhodobý vplyv na vývoj dieťaťa
Viac ako Apgar a pH pupočníkaPotenciálny vplyv celkovej anestézie na neurologický vývoj detí je znepokojujúci. Viacročné následné štúdie detí narodených cisárskym rezom s použitím rôznych anestetických techník skúmali súvislosť s poruchami učenia.
Vo veľkej kohorte Medzi deťmi narodenými vaginálne s regionálnou anestéziou a deťmi narodenými cisárskym rezom s celkovou anestéziou sa nezistili žiadne jasné rozdiely vo výskyte porúch učenia. Deti narodené cisárskym rezom s neuraxiálnou anestéziou však mali mierne nižší výskyt týchto problémov, čo viedlo k hypotézam o možnom neurotoxickom účinku niektorých celkových anestetík na nezrelý nervový systém.
Expertné panely v oblasti detskej anestézie Varovali, že skoré vystavenie sa určitým všeobecným anestetikám, najmä počas novorodeneckého obdobia, môže spôsobiť zmeny v synaptickej hustote mozgu s stále neistými následkami. Doteraz neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy o závažnom kognitívnom poškodení po jednorazovej pôrodníckej expozícii, ale diskusia pokračuje a existuje tlak na používanie najnižšej účinnej dávky a skrátenie trvania expozície.
V klinickej praxiTo sa premieta do presného nastavenia dávok inhalačných hypnotík a anestetík, zabezpečenia rýchleho, ale starostlivého navodenia pôrodu, obmedzenia používania určitých liekov s väčším tlmivým potenciálom na novorodenca pred podviazaním pupočnej šnúry a zváženia nefarmakologických alternatív, ako napríklad alternatívne terapie kde je to vhodné.
Celková anestézia a popôrodné duševné zdravie
V posledných rokoch sa pozornosť sústredila v aspekte, ktorý bol tradične prehliadaný: duševné zdravie matky po cisárskom reze v celkovej anestézii. Nedávna štúdia veľkej kohorty viac ako 34 000 žien zistila, že tie, ktoré dostali celkovú anestéziu počas cisárskeho rezu, mali zvýšené riziko popôrodnej depresie s potrebou hospitalizácie, ako aj s vyššou pravdepodobnosťou samovražedných alebo sebapoškodzujúcich myšlienok.
Hypotéza, s ktorou výskumníci pracujú Problém je v tom, že celková anestézia bráni okamžitému kontaktu koža na kožu a odďaľuje začiatok dojčenia, čo sú dva emocionálne silné momenty spojené s pevnejším putom a materskou pohodou. Okrem toho mnohé ženy vnímajú celkovú anestéziu ako „zmeškanie“ pôrodu, čo môže byť zdrojom frustrácie, viny a pocit straty kontroly.
Toto je okrem iných faktorovNaliehavosť zákroku, strach zo závažných komplikácií, pomalšie a bolestivejšie zotavenie a potenciálny nedostatok predchádzajúcich informácií. Výsledkom je zmes emocionálnej zraniteľnosti, ktorá môže spustiť alebo zhoršiť už existujúce problémy s duševným zdravím.
Preto autori týchto diel Odporúčajú, aby sa žene, ktorá podstúpila celkovú anestéziu počas cisárskeho rezu, proaktívne ponúkli skríningy popôrodnej depresie, psychologická podpora, pomoc pri začatí dojčenia a priestory na rekonštrukciu jej pôrodného príbehu so zdravotníckym tímom.
Špeciálne populácie: preeklampsia a závažné núdzové situácie
Ženy s preeklampsiou Predstavujú vysoko rizikovú skupinu, v ktorej je výber typu anestézie obzvlášť dôležitý. Populačné štúdie ukázali, že v tejto súvislosti je celková anestézia spojená s zvýšené riziko mozgovej príhody v rokoch po cisárskom reze v porovnaní s neuroaxiálnym.
Hoci presná príčina nie je úplne objasnenáExistuje podozrenie, že veľké výkyvy krvného tlaku počas indukcie, intubácie a extubácie v celkovej anestézii by mohli prispieť k spusteniu cievnych príhod v mozgu, ktoré sú už aj tak narušené hypertenziou a endotelovou dysfunkciou charakteristickými preeklampsiu.
Naopak, v situáciách masívneho krvácania V prípadoch ťažkej hypovolémie je celková anestézia zvyčajne hemodynamicky najstabilnejšou možnosťou, pretože sa vyhýba náhlej sympatickej blokáde spinálnej anestézie a umožňuje jemnejšiu kontrolu krvného tlaku, intravaskulárneho objemu a okysličenia.
Stručne povedané, pri závažných pôrodníckych stavoch Výber anestetickej techniky nie je otázkou preferencie, ale skôr rovnováhy medzi individuálnym rizikom a prínosom, berúc do úvahy patológiu matky, stav plodu, naliehavosť cisárskeho rezu a skúsenosti tímu. V mnohých z týchto scenárov zostáva celková anestézia nevyhnutná.
Lieky používané v celkovej anestézii pri cisárskom reze
Farmakologický cieľ cisárskeho rezu Je to delikátne: primeraná sedácia a anestézia matky, kontrola reakcie na chirurgický stres a udržiavanie hemodynamickej stability, pričom sa minimalizuje prechod liekov k plodu a riziko novorodeneckej depresie.
Klasicky, tiopental Thiopental je štandardným hypnotikom na rýchlu indukciu pôrodníctva v dávkach 3 až 7 mg/kg. Pri dávkach pod 4 mg/kg je riziko novorodeneckej depresie nízke, ale nad 7 mg/kg sa zvyšuje pravdepodobnosť novorodeneckej asfyxie. Problémom dnes je, že tiopental je v mnohých centrách ťažko dostupný a častejšie sa používa propofol.
Propofol je široko používaný liekU tehotných žien si však vyžaduje opatrnosť: má tendenciu vyvolávať hypotenziu závislú od dávky a do dosiahnutia plného účinku dochádza o niečo dlhšie, čo môže zvýšiť riziko intraoperačného straty vedomia, ak nie je správne upravené. Porovnávacie štúdie ukazujú, že vysoké dávky propofolu alebo použitie midazolamu na indukciu sú spojené s horším skóre Apgar u novorodencov v porovnaní s tiopentalom.
Preto mnohí odborníci odporúčajú Počas cisárskeho rezu sa používajú mierne dávky propofolu (približne 1,5 – 2 mg/kg), najmä u hemodynamicky krehkých pacientok. Midazolam, napriek svojej užitočnosti pri iných operáciách, má významnú mieru transplacentárnej pasáže (približne 66 %) a môže spôsobiť novorodeneckú depresiu, preto sa vo všeobecnosti používa len po pôrode, ak je to potrebné.
Ketamín môže byť veľmi užitočný U tehotných žien so šokom alebo výraznou hypotenziou sa používa, pretože udržiava krvný tlak a srdcový výdaj. Pri preeklampsii však môže zhoršiť hypertenziu a tachykardiu a sťažiť prebudenie, ak sa objaví závažný problém s dýchacími cestami; preto by malo byť jeho použitie individuálne.
Udržiavanie anestézie a prevencia intraoperačného prebudenia
Po indukcii a intubáciiUdržiavanie celkovej anestézie pri cisárskom reze sa zvyčajne vykonáva kombináciou inhalačných anestetík (sevoflurán, izoflurán) v kyslíkovej zmesi a v závislosti od prípadu oxidu dusného, spolu so svalovými relaxanciami a analgetikami upravenými podľa času pôrodu.
Cieľom je dosiahnuť minimálnu alveolárnu koncentráciu Koncentrácia halogénovanej ionizácie blízka 0,7 je dostatočná na udržanie hypnózy bez toho, aby spôsobila nadmernú relaxáciu maternice, ktorá by mohla zvýšiť krvácanie. Monitorovanie bispektrálneho indexu (BIS) pomáha udržiavať pacientku na vhodnej úrovni hypnózy (hodnoty pod 60), čím sa znižuje riziko vedomého prebudenia.
El práce pred cisárskym rezom Zdá sa, že mierne znižuje potrebu sevofluránu, pravdepodobne v dôsledku uvoľňovania endorfínov a iných endogénnych látok s analgetickými a sedatívnymi účinkami. To si vyžaduje dynamickú úpravu koncentrácií vdychovaného plynu na základe klinickej odpovede a hodnôt BIS.
Síran horečnatýBežne používaný pri preeklampsii, znižuje potrebu propofolu a halogénovaných látok, zlepšuje hemodynamickú stabilitu a zmierňuje reakciu na nociceptívne podnety. Jeho použitie ako doplnok u všetkých zdravých tehotných žien sa však neodporúča kvôli riziku predávkovania a vedľajších účinkov; je primárne vyhradený pre pacientky s ťažkou hypertenziou.
Pokiaľ ide o opioidyLieky ako remifentanil umožňujú veľmi účinnú kontrolu hypertenznej odpovede na laryngoskopiu a intubáciu, najmä u dojčiat s preeklampsiou. Jeho vysoký transplacentárny priechod je však spojený s respiračnou depresiou u novorodencov, ktorá si často vyžaduje resuscitáciu. Preto ho mnohé tímy používajú iba vo veľmi starostlivo vybraných kontextoch a vždy po upozornení neonatológa.
Svalové relaxanciá a pokročilá manažment dýchacích ciest
Tradičný relaxant podľa voľby Pri rýchlej sekvenčnej indukcii tehotenstva u žien je sukcinylcholín liekom voľby kvôli jeho veľmi rýchlemu nástupu účinku a krátkemu trvaniu, čo umožňuje relatívne rýchle obnovenie spontánnej ventilácie, ak nastane scenár „neventilovať, neintubovať“.
Alternatívne, rokurónium vo vysokých dávkach (1 – 1,2 mg/kg) poskytuje podobné podmienky na intubáciu približne za 60 sekúnd. Jeho hlavnou výhodou dnes je, že sa dá takmer okamžite zvrátiť pomocou sugammadexu, ktorý otvára cestu von pri závažných problémoch s dýchacími cestami, ale za cenu vyšších ekonomických nákladov.
Pokyny pre obsluhu náročných dýchacích ciest V pôrodníctve trvajú na tom, aby sa za každú cenu uprednostnila oxygenácia pred intubáciou. V prípade neúspešnej intubácie by sa malo vyhnúť viacnásobným pokusom; po zlepšení polohy pacientky sa odporúča druhý pokus a ak je neúspešný, prejsť na ventiláciu tvárovou maskou a v prípade potreby uvoľniť tlak na prstenec hrtanu.
Laryngeálne masky druhej generácie (Supreme, ProSeal) sa ukázali ako veľmi účinný a bezpečný nástroj pri plánovaných cisárskych rezoch a ako záchranca pri náročnej intubácii, umožňujúci ventiláciu s dobrým utesnením a umiestnením žalúdočnej sondy na zníženie rizika distenzie a aspirácie.
Ak toto všetko nedokáže pacienta okysličiťV takýchto prípadoch by sa mali použiť urgentné techniky, ako je perkutánna krikotyretómia a v konečnom dôsledku urgentná tracheostómia. Dobre preškolené protokoly a klinická simulácia pomáhajú zabezpečiť, aby sa tieto zriedkavé scenáre zvládli rýchlo a koordinovane.
Preoxygenácia, Sellickova poloha a manéver
Pred rýchlou sekvenčnou indukciouPreoxygenácia je u tehotných žien povinná na predĺženie bezpečného času dýchania pred desaturáciou v prípade ťažkostí s intubáciou. Môže sa vykonávať s normálnym dýchaním počas 3 minút s použitím 100 % kyslíka alebo s ôsmimi hlbokými nádychmi za 1 minútu, ak je čas obmedzený.
U tehotných žien a obéznych pacientovUkázalo sa, že poloľahujúc (okolo 30 stupňov) zlepšuje funkčnú reziduálnu kapacitu pľúc a predlžuje čas tolerancie apnoe v porovnaní s polohou na chrbte. Preto mnoho tímov vykonáva preoxygenáciu a ak je to možné, aj indukciu v mierne vzpriamenej polohe.
Sellickov manéver Tlak na prstencovú chrupavku sa už desaťročia používa na zabránenie regurgitácie a aspirácie žalúdočného obsahu počas indukcie. Nedávne observačné štúdie však spochybnili jeho účinnosť a dokonca ho spojili so zjavným zvýšením epizód regurgitácie počas indukcie.
Napriek kontroverzii väčšina sprievodcov Naďalej odporúčajú tlak na prstenec hrtanu pre rýchlu indukciu anestézie u tehotných žien, ktorý musí vždy aplikovať vyškolený personál a uvoľniť, ak bráni ventilácii alebo intubácii. Je tiež známe, že kompresia primárne postkricoidálneho hypofarynxu, a nie samotného pažeráka.
Okrem týchto opatreníMnohé krajiny zaviedli ako štandardnú prax predbežné podávanie nečasticových antacíd, H2 antagonistov alebo inhibítorov protónovej pumpy na zvýšenie pH žalúdka a zníženie závažnosti potenciálnej aspiračnej pneumonitídy. Hoci dôkazy o ich priamom vplyve na výskyt aspirácie sú obmedzené, tieto intervencie sa považujú za nízkorizikové a potenciálne vysoko prospešné.
Prebudenie počas operácie a bezpečnosť matky
„Vedomie“ alebo spomienka na operáciu Počas celkovej anestézie ide o zriedkavú, ale obzvlášť traumatickú komplikáciu. V bežnej populácii sa odhaduje na 0,1 až 0,2 %, ale pri cisárskych rezoch v celkovej anestézii bol historický výskyt veľmi vysoký a hoci sa dnes drasticky znížil, stále je vyšší ako pri iných typoch chirurgických zákrokov.
Príčiny sú multifaktoriálneRýchle sekvenčné indukcie s krátkymi časmi podávania hypnotík, obmedzenie používania halogénovaných alebo opioidných liekov pred pôrodom na ochranu plodu a fyziologické zmeny v tehotenstve, ktoré menia farmakokinetiku liekov.
Použitie monitorovania hĺbky anestézie (BIS) a prísne uplatňovanie protokolov minimálnej účinnej dávky znížili výskyt prebudenia pri vedomí po cisárskom reze na približne 0,26 %, čo je stokrát menej ako v predchádzajúcich štúdiách. Napriek tomu by mal byť každý pacient, ktorý hlási spomienky, vypočutý, udalosť zdokumentovaná a v prípade potreby by mu mala byť poskytnutá psychologická podpora.
Aby sa toto riziko minimalizovaloAnestéziológovia starostlivo plánujú kombináciu a načasovanie podávania hypnotík, inhalačných liekov a analgetík, zvyšujú koncentrácie plynov po podviazaní pupočnej šnúry a v prípade potreby používajú adjuvanty, ako je horčík, pričom vždy udržiavajú hemodynamickú stabilitu matky.
Praktický prehľad: ako sa zabezpečí celková anestézia pri cisárskom reze
V praxi mnohých nemocnícCelková anestézia pri cisárskom reze je vyhradená pre špecifické prípady. Ak to čas dovolí, žena je informovaná, preštudovaná je jej anamnéza, starostlivo sa vyšetria jej dýchacie cesty (Mallampatiho skóre, otváranie úst, pohyblivosť krčka maternice, tyreoidálna vzdialenosť) a overí sa, či je k dispozícii všetko potrebné vybavenie pre obtiažne zabezpečenie dýchacích ciest.
Pri núdzových cisárskych rezochTypická postupnosť zahŕňa intenzívnu preoxygenáciu, polohu na chrbte s miernym naklonením doľava, aby sa zabránilo aortokaválnej kompresii, rýchle podanie hypnotika (propofol alebo tiopental, ak je k dispozícii) a svalového relaxansu (sukcinylcholín alebo rokurónium v dávkach potrebných na rýchlu intubáciu) s udržiavaním tlaku v prstencovitej hrudníku, kým sa manžeta trubice nenafúkne.
Začiatok operácie je povolený iba Po overení tracheálnej intubácie auskultáciou a kapnografiou sa halogénované látky a ventilácia upravia tak, aby sa pCO2 u matky udržalo blízko 30 – 33 mmHg, čím sa zabráni nadmernej hyperventilácii aj hyperkapnii, ktoré by mohli ovplyvniť uteroplacentárny prietok.
Po narodení a prerezaní pupočnej šnúryNa zabezpečenie dobrej kontroly bolesti sa podávajú potrebné opioidy (fentanyl, morfín, remifentanil podľa lokálneho protokolu) a hypotenzia, hypovolémia alebo relaxácia maternice sa korigujú tekutinami, vazopresormi a oxytocínami. Na konci procedúry sa neuromuskulárna blokáda zruší a naplánuje sa extubácia pri vedomí pacienta s obnovenými ochrannými reflexmi.
Celý tento proces si vyžaduje tímovú prácu. medzi anestéziológmi, pôrodníkmi, pôrodnými asistentkami, pediatrami a ošetrovateľským personálom, ako aj ďalšie vzdelávanie, simulácia krízových scenárov a analýza zložitých prípadov s cieľom zlepšiť protokoly a posilniť bezpečnosť vzťahu matka-dieťa.
Pohľad na súbor dôkazov a klinické skúsenostiCelková anestézia pri cisárskom reze nie je nepriateľom, ktorému sa treba za každú cenu vyhnúť, ale je to mocný nástroj, ktorý pri použití s rozumným úsudkom, školením a primeranými zdrojmi nám umožňuje čeliť najkritickejším pôrodníckym situáciám a zároveň zachovať veľmi vysokú úroveň bezpečnosti pre matku a novorodenca.