El TDAH (trastorno con o sin déficit de atención) es, en estos momentos, uno de los problemas psicológicos más comunes en la mayoría de los niños en edad escolar. Tanto es así, que los medicamentos orientados a tratar esta supuesta «enfermedad» se han elevado de forma notable; en muchos casos estos fármacos no están financiados por la Seguridad Social. Aunque de hecho, y según nos indican muchos profesionales, son muchos los niños que siguen obteniendo malos resultados académicos por no haber sido aún diagnosticados en el TDAH.
Ahora bien, todos estos datos son vistos por muchos como algo sobre lo que reflexionar. ¿No estará quizá produciéndose un sobrediagnóstico? Al otro lado de la balanza está por ejemplo el especialista en Psicología Clínica y catedrático de Psicopatología Marino Pérez, quien nos advierte del riesgo a largo plazo de la medicación y de la necesidad de reorientar las estrategias para ayudar a estos niños con problemas de atención. En «Madres Hoy» te hablamos de ello, integrando además lo que señalan organismos internacionales como la OMS y UNICEF y las recomendaciones de sociedades científicas y profesionales de la salud mental infantojuvenil.
Crece el diagnóstico en TDAH pero también la polémica
Resulta llamativo cómo muchas mamás y muchos papás no intuyen que sus hijos tienen algún problema hasta que llega la edad escolar, y descubren de pronto que sus niños no encajan en el sistema educativo ordinario. Son incapaces de mantener la atención para aprender a leer, para estarse quietos en el pupitre o para realizar una tarea en un tiempo determinado.
Cabe decir, eso sí, que hay muchas diferencias de niño a niño, los hay que desde bien pequeños mostraron siempre una conducta más impulsiva o temeraria: críos que se encaraman a cualquier sitio y que no ven el riesgo, que duermen poco, que siempre quieren hacer muchas cosas a la vez… Cada caso es único y excepcional, sin embargo, a la hora de dar un diagnóstico, las etiquetas siempre son universales. Según muchos especialistas en neurología y educación infantil, lo que se está produciendo es una patologización de los problemas normales de la infancia.
En otros contextos, como señalan pediatras y neuropediatras, hemos pasado de un tiempo de infradiagnóstico (niños con claras dificultades que no recibían ayuda) a una época en la que se corre el riesgo contrario: diagnosticar TDAH ante casi cualquier problema de conducta o de aprendizaje. Esta realidad ha llevado a la propia OMS y a UNICEF a advertir de un aumento poco justificado por criterios clínicos en el diagnóstico de TDAH y en el uso de medicación estimulante.
No obstante, analicemos con detalle cada enfoque para entender un poco más la situación y qué significa exactamente hablar de sobrediagnóstico en TDAH en la infancia.
El sobrediagnóstico o la tranquilidad de saber qué les ocurre a nuestros hijos
Muchas madres y padres se quedan más tranquilos cuando por fin, un especialista les comunica por qué a sus niños les cuesta tanto aprender a leer y a escribir: «TDAH, trastorno de déficit de atención con hiperactividad». Ese nombre parece dar una explicación estructurada a un sufrimiento difuso y permite pensar que existe un tratamiento concreto.
Más tarde, el neurólogo, tras recomendarles una medicación determinada, suele indicarles la razón del por qué sus hijos actúan de este modo:
- El TDAH tendría como base un funcionamiento diferente en los circuitos reguladores que comunican dos zonas cerebrales: córtex prefrontal y ganglios basales. Estas áreas se comunican a través de neurotransmisores como la dopamina y la noradrenalina, implicados en la atención sostenida, el estado de alerta y el control de impulsos.
- Al tener una liberación o regulación deficitaria de esos elementos se altera la neurotransmisión, afectando a la atención, el estado de alerta, la memoria de trabajo y el control ejecutivo.
- La medicación, como el «Concerta» o el «Rubifén», contiene metilfenidato, un derivado anfetamínico que incrementa la disponibilidad de la dopamina para mejorar la concentración y el aprendizaje.
Tener a un niño diagnosticado y con su correspondiente medicación permite a las familias y a los centros comprender mejor ciertas conductas de ese hijo o de ese alumno, organizar apoyos y tomar decisiones educativas. Sin embargo, a la luz de las revisiones científicas más recientes, hay varios matices importantes:
- El diagnóstico de TDAH es eminentemente clínico: se basa en entrevistas, cuestionarios (por ejemplo Conners o EDAH) y observación, no en una prueba biológica objetiva.
- No existe una prueba diagnóstica específica que por sí sola confirme el TDAH; los listados de síntomas son útiles, pero resultan poco específicos y pueden solaparse con otros problemas del desarrollo, del estado de ánimo o del contexto familiar y escolar.
Tener esto presente es clave para entender el concepto de sobrediagnóstico: no se trata de negar la existencia de niños que realmente presentan un trastorno del neurodesarrollo, sino de reconocer que, en ocasiones, se etiqueta como TDAH a niños cuyo comportamiento forma parte de la variabilidad normal o responde a otros problemas no detectados.
La medicación en muchos casos es prescindible siempre y cuando enfoquemos las cosas de otro modo: con una mirada más sensible, cercana, con adecuadas técnicas cognitivo-conductuales, adaptaciones pedagógicas y una gran dosis de afecto. De hecho, guías clínicas como la del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) insisten en que el primer abordaje en la infancia debe ser psicológico, pedagógico y familiar, reservando el fármaco para cuando estas intervenciones no son suficientes o cuando la afectación es muy importante.
- Hay quien piensa que esta explosión en el diagnóstico de niños con TDAH se debe a una necesidad de armonizar intereses: las familias obtienen una explicación «algo tranquilizadora», los clínicos y profesores saben ya a qué atenerse y la industria farmacéutica aumenta sus beneficios.
Resulta sin duda inquietante pensarlo de este modo. Lo que más asusta es que un problema académico y de rendimiento escolar se transforme rápidamente en algo médico que se trata a través de esa pastilla diaria que el niño toma entera en el desayuno o fragmentada en dos partes, sin haber explorado antes con profundidad el contexto y otras posibles causas.
No obstante, y todo hay que decirlo, a pesar de sus muchos efectos secundarios hay niños que, junto a la medicación y un adecuado apoyo familiar y escolar, han conseguido dejar el tratamiento farmacológico al cabo de unos años —en algunos casos referido por las familias a periodos de alrededor de tres años— y convertirse en estudiantes con muy buen rendimiento. Tal y como hemos señalado al inicio, cada caso, cada niño, es único y excepcional, y por ello es tan importante valorar la gravedad real de los síntomas y el equilibrio entre beneficios y riesgos del diagnóstico y tratamiento, especialmente en los casos más leves.
El diagnóstico requiere ante todo, una labor de interpretación
Hay quien dice que en realidad, el TDAH no existe, que no hay origen neurológico y que lejos de haber cualquier alteración en el cerebro, lo que existe en realidad es una mente que busca interpretar el mundo a otro ritmo y de otra forma. Nada más que eso.
No vamos a entrar aquí a debatir sobre si el TDAH es real o no, porque lo que sí es real es la angustia de las familias, el esfuerzo económico, personal y emocional de esos padres y de esas madres acostumbrados a reunirse con el equipo psicopedagógico del centro, con los profesores de actividades extraescolares, con los médicos, y con tantas y tantas conversaciones con esos niños a los que exigimos tanto, sin que ellos entiendan muy bien por qué son «tan diferentes».
Es algo delicado que solo las propias familias entienden, de ahí que más que debates internos entre neurólogos, psicólogos, educadores o grandes industrias farmacéuticas, lo que las mamás y los papás necesitan son pautas claras, honestas y realistas para el día a día. Sin embargo, conocer cómo se produce el diagnóstico también ayuda a tomar decisiones mejor informadas.
Qué entendemos por sobrediagnóstico en TDAH
En medicina se habla de sobrediagnóstico cuando se diagnostica una «enfermedad» que nunca causará síntomas graves ni muerte, y cuyo tratamiento no aporta beneficio real, pudiendo incluso generar daño. Aplicado al TDAH:
- Se incluyen como TDAH casos muy leves o subclínicos, que podrían manejarse con cambios educativos y familiares sin necesidad de una etiqueta médica.
- Se confunden conductas propias de la edad evolutiva (especialmente antes de los seis o siete años) con trastornos del neurodesarrollo.
- Se pasa por alto que muchos síntomas son inespecíficos y pueden deberse a problemas emocionales, dificultades de aprendizaje, acoso escolar, estilos educativos inadecuados, trastornos del sueño u otras condiciones médicas.
Revisiones recientes han mostrado un aumento constante en las tasas de diagnóstico y tratamiento del TDAH en niños y adolescentes, con un porcentaje creciente de casos con síntomas más leves. En estos perfiles, la evidencia científica indica que los beneficios del diagnóstico y de la medicación son más modestos, mientras que los riesgos (efectos secundarios, estigma, costes) se mantienen.
Entre los daños posibles del sobrediagnóstico se señalan:
- Efectos físicos de tratamientos innecesarios, ya que todos los fármacos tienen efectos secundarios (alteraciones del apetito, del sueño, peso, frecuencia cardíaca, etc.).
- Efectos psicológicos y de estigma, al crecer con la etiqueta de «enfermo» o de «niño problemático» y con una mayor sensación de vulnerabilidad.
- Carga económica para las familias y para el sistema sanitario: visitas, pruebas, medicación y apoyos que quizá no eran imprescindibles.
Por todo ello, diferentes organismos recomiendan que el diagnóstico de TDAH:
- Lo realice un equipo especializado (neuropediatra, psiquiatra infantil, psicólogo clínico, pediatra experto), con tiempo suficiente y experiencia.
- Se base no solo en los criterios de manuales como el DSM, sino en una valoración integral del niño: historia del desarrollo, contexto familiar y escolar, evaluación cognitiva y emocional, informes de profesorado, entrevista con los padres y con el propio menor.
La importancia de la edad y del contexto escolar
Un aspecto que se pasa por alto con frecuencia es el factor edad dentro del mismo curso escolar. Diversos estudios han observado que los niños más pequeños de la clase (por ejemplo, nacidos al final del año escolar) tienen más probabilidades de ser diagnosticados de TDAH y de recibir medicación, simplemente porque son menos maduros que sus compañeros mayores.
Esto significa que parte de las dificultades de atención, de inquietud o de impulsividad pueden estar reflejando inmadurez evolutiva normal, y no necesariamente un trastorno. Cuando se compara a un niño de casi un año menos con uno más mayor en la misma aula, se corre el riesgo de confundir desarrollo normal más lento con patología.
También influye el estilo de enseñanza y la organización del aula. Una escuela muy rígida, con largas horas sentados, pocas pausas de movimiento y tareas poco adaptadas a la edad, puede incrementar los síntomas aparentes de inatención e hiperactividad en muchos niños, no solo en aquellos con un verdadero trastorno.
De ahí que las guías recomienden valorar siempre cómo se comporta el niño en múltiples contextos (casa, escuela, actividades de ocio) y no basar el diagnóstico solo en lo que ocurre en un único entorno o ante una única persona evaluadora.
Diagnóstico diferencial: qué otras cosas pueden parecer TDAH
Otra clave para evitar el sobrediagnóstico es trabajar bien el diagnóstico diferencial, es decir, diferenciar el TDAH de otros problemas que pueden compartir síntomas. Entre otros, los profesionales deben valorar:
- Dificultades de aprendizaje específicas (lectura, escritura, cálculo) que pueden generar frustración, desmotivación y aparente falta de atención.
- Discapacidad intelectual o cociente intelectual límite, donde el niño puede no seguir el ritmo de la clase y desconectarse.
- Trastornos del estado de ánimo, como un ánimo bajo, ansiedad o disforia, que a veces se manifiestan con inquietud, irritabilidad y dificultades de concentración.
- Trastornos del espectro autista o del lenguaje, con problemas de comunicación y regulación que se pueden confundir con desatención.
- Situaciones de estrés psicosocial: acoso escolar, conflictos familiares, falta de límites, estilos educativos muy permisivos o muy autoritarios.
- Problemas del sueño, enfermedades médicas o efectos de fármacos que afectan a la energía y a la capacidad de concentrarse.
Cuando estas causas explican los síntomas, hablar de TDAH añade poco valor clínico y puede desviar la atención del verdadero problema, dificultando que se pongan en marcha las intervenciones realmente necesarias.
Cómo ayudar a un niño con TDAH (y cómo evitar caer en el sobrediagnóstico)
Un diagnóstico siempre debe seguirse de una adecuada interpretación: ¿Es imprescindible que mi hijo tome medicación? La medicación es solo un pequeño «abono» del que se puede prescindir o que se puede usar de forma temporal, siempre y cuando ofrezcamos al niño herramientas concretas para su día a día.
Al mismo tiempo, para reducir el riesgo de sobrediagnóstico y de tratamientos innecesarios, es útil que las familias tengan presentes algunos principios prácticos.
- Busca segundas, terceras y cuartas opiniones. La medicación no siempre es la panacea. Puede ayudar en algunos casos, pero no es la solución última al TDAH ni debe ser el primer recurso automático ante cualquier problema escolar o de conducta.
- Lo quieras o no, vas a transformarte en todo un experto en técnicas cognitivo-conductuales para gestionar sus tiempos, su atención, su modo de trabajar, de organizar sus actividades y de anticipar situaciones difíciles.
- Sin el apoyo del centro no podemos hacer nada. Es imprescindible que el equipo docente y psicopedagógico del centro se involucre en la tarea de dar adecuadas estrategias al niño con TDAH o con dificultades atencionales, aunque no se confirme el diagnóstico.
- Debemos trabajar el mundo emocional del niño. Piensa que durante mucho tiempo puede haber estado etiquetado como «un niño torpe, despistado y poco brillante», lo que afecta a su autoestima.
- Entiende que en ocasiones, en cuanto subes un escalón y has logrado algo, aparece un nuevo reto. La paciencia y el amor deben ser tus mejores armas, aceptando que el desarrollo no es una línea recta.
Las investigaciones señalan que los mejores resultados a largo plazo se observan cuando existe un enfoque multidisciplinar que combina:
- Intervención psicológica y conductual con el niño.
- Entrenamiento a padres y madres en manejo de conducta y comunicación positiva.
- Adaptaciones educativas y apoyo psicopedagógico en la escuela.
- Valoración cuidadosa de la necesidad de medicación, priorizando su uso en casos moderados o graves y revisando periódicamente su utilidad.
Actividades como la natación o el yoga para niños resultan muy interesantes para tratar el TDAH. No dudes en estar abierto/a a cualquier propuesta, a cualquier enfoque que pueda resultar adecuado para tu hijo o hija en particular, siempre valorando que se trate de intervenciones realistas, seguras y respetuosas con su ritmo.
Por curioso que parezca, tras esos primeros años de desilusiones, lágrimas y batallas cotidianas, muchos de estos niños llegan a convertirse en chicos y chicas realmente brillantes. Personas que valoran el gran esfuerzo que sus padres y madres han hecho por ellos y que, gracias a un acompañamiento cuidadoso, han aprendido a conocer sus fortalezas, a pedir ayuda y a regularse mejor. Entender bien qué es el TDAH, qué es la infancia y qué significa el sobrediagnóstico puede marcar la diferencia entre criar a un «niño problema» o acompañar a un niño con necesidades y talentos muy particulares a construir una vida plena.