Moltes vegades a la consulta de la llevadora o de l'obstetra les futures mares ens pregunten els avantatges d'un part sobre una cesària, i també què passa amb els embarassos i parts posteriors quan ja s'ha tingut una cirurgia prèvia. Sempre diem el mateix: és millor un part vaginal, la cesària només s'ha d'utilitzar quan és imprescindible des del punt de vista mèdic.
No obstant això, hi ha la creença que tant la mare com el nadó “pateixen” més durant el part vaginal, mentre que a la cesària tot està programat i és millor per a tots dos, menys estressant i que cap dels dos pateix. A més, moltes dones que ja han passat per una cesària senten por que la cicatriu de l'úter es trenqui, a tenir complicacions oa viure un part llarg que acabi de nou en cirurgia, i per això es plantegen directament una cesària programada al següent embaràs.
L'evidència científica i les recomanacions de les principals societats de ginecologia i obstetrícia coincideixen que, si les condicions ho permeten, convé donar prioritat al part vaginal, fins i tot quan hi ha hagut una cesària prèvia. Al llarg d'aquest article explicarem detalladament les diferències entre part i cesària, què suposa quedar-se embarassada després d'una cesària, quan és més segur intentar-ho, com és un part vaginal després de cesària i quins límits s'aconsella no sobrepassar el nombre de cesàries.
el part
És comú el pensament que, a més, després d'una cesària no és possible el part vaginal, però no és així. Haver tingut una cesària no obliga que tots els parts posteriors siguin també per cesària. En molts casos es pot valorar i assolir un part vaginal després de cesària amb plena seguretat.
Durant l'embaràs el cos de la mare pateix molts canvis, tots ells encaminats tant a poder albergar un nadó a l'úter i permetre que es formi i creixi correctament, com que el canal del part es prepari per permetre la sortida del nadó. Els lligaments esdevenen més flexibles, el coll de l'úter s'estova i s'escurça, i la pelvis guanya certa mobilitat per facilitar el pas del nadó.
El part és un succés fisiològic per al cos de la dona, no una malaltia. Per això, la recuperació després d'un part via vaginal sol ser molt més ràpida que després d'una cesària, en què a més de l'esforç de l'embaràs cal recuperar-se d'una cirurgia més gran a l'abdomen i l'úter.
Quan acaba el part via vaginal es posen en marxa els mecanismes necessaris perquè l'úter es contregui i el sagnat sigui el menor possible. Aquest procés és afavorit pel contacte pell amb pell amb el nadó i per l'inici precoç de la lactància, que estimula la producció d'oxitocina, l'hormona que provoca les contraccions uterines.
Les contraccions, la dilatació i el pas de l'nadó per aquest canal de el part desencadenen canvis hormonals que permeten que les hormones de l'embaràs donin lloc a les de la lactància. D'aquesta manera, per exemple, la “pujada de la llet” se sol produir abans i amb més eficàcia després d'un part vaginal espontani que després d'una cesària en què el cos no ha passat per tot el procés de part.
Si pensem en el nadó, el pas pel canal del part és la situació més avantatjosa també. Durant la dilatació el nadó es va adaptant a poc a poc, comprimint suaument el pit i expulsant part del líquid pulmonar, cosa que facilita que els seus pulmons s'omplin d'aire en néixer. Aquest pas fa que el nadó s'adapti molt millor al canvi que suposa néixer, reduint el risc de certes dificultats respiratòries i afavorint un millor inici a la vida extrauterina.
A més, el pas per la vagina exposa el nadó a la microbiota vaginal i perineal de la mare, la qual cosa contribueix a colonitzar el seu intestí amb bacteris beneficiosos que es relacionen amb una millor maduració del seu sistema immunitari. Tot això no passa de la mateixa manera en una cesària programada sense feina de part.
Per tot això sempre s'intenta que les mares tinguem parts vaginals, deixant la cesària com una intervenció d'urgències o per a casos en què el part vaginal és impossible o suposa un risc elevat per a la salut de la mare o el nadó.
A més, tenir una cesària en el primer part ens condiciona la forma d'afrontar el següent i pot limitar les nostres possibilitats de tenir més o menys fills. Cada nova cesària augmenta el risc de complicacions en futurs embarassos, com ara problemes amb la placenta o més dificultat quirúrgica.
Què és una cesària?
Una cesària és una intervenció quirúrgica major. No és, doncs, una situació fisiològica com el part vaginal.
Necessita anestèsia, un quiròfan i un equip de professionals com si de qualsevol altra intervenció quirúrgica es tractés. Això inclou ginecòleg, anestesista, personal d'infermeria i, moltes vegades, pediatre o neonatòleg per atendre el nadó en néixer.
Normalment és necessari passar unes hores després a una sala de recuperació, una sala on hi ha una vigilància més estricta de la mare. A molts centres, generalment no poden estar els nadons en aquesta sala de recuperació, així que aquestes primeres hores de contacte pell amb pell, fonamentals per al nadó, les ha de passar lluny de la seva mare llevat que el protocol del centre permeti alternatives específiques.
En una cesària existeix major risc de sagnat o d'infecció i complicacions pròpies de qualsevol intervenció quirúrgica: lesions d'òrgans propers, problemes amb l'anestèsia, tromboembolismes, etc. I per descomptat, el temps d'estada a l'hospital i el temps de recuperació després d'una cesària és força més gran que en un part vaginal, especialment en els primers dies i setmanes.
Tenir una cesària suposa que l'úter s'obre per permetre que el nadó surti a través de la incisió de l'abdomen de la seva mare, deixant una cicatriu. Aquesta cicatriu suposa una zona de debilitat de la paret de l'úter, cosa que serà especialment rellevant de cara als embarassos següents i al tipus de part que es pugui aconsellar.
A més, amb cada cesària augmenten alguns riscos en els futurs embarassos, com la placenta prèvia (la placenta es col·loca sobre el coll de l'úter) o la placenta creta i les seves variants (la placenta s'adhereix de manera anòmala i profunda a la paret uterina). Aquestes complicacions poden comportar hemorràgies severes i, de vegades, la necessitat d'extirpar l'úter.
Embaràs després d'una cesària
Darrere d'una cesària, a l'úter queda una cicatriu que fa que aquest sigui lleugerament més feble. Aquest punt de menor resistència és el que caldrà vigilar i respectar en futurs embarassos i parts.
En general tots els especialistes et recomanaran esperar un temps prudencial des de la cesària fins a quedar-te de nou embarassada. La majoria dels professionals parlen de, almenys, un any, i molts recomanen idealment entre 12 i 24 mesos perquè el cos es recuperi de forma òptima.
Per què? Perquè la cicatrització de la ferida, tant de la paret abdominal com de l'úter es completi el millor possible. La cicatrització de la ferida de l'úter és la que més temps necessita fins a consolidar-se de nou, per això l'interval entre embarassos anomenat període intergenèsic és tan important.
Els estudis assenyalen que quan el període entre cesària i nou embaràs és molt curt (menys d'uns 18 mesos), augmenta el risc de complicacions, especialment la trencament uterí durant el següent part. Com més baix és el temps d'espera, més fràgil pot ser la cicatriu interna.
Si ens quedem embarassades massa aviat pot ser que el procés de cicatrització no s'hagi completat. De manera que a l'distendre de nou l'úter la cicatriu de la cesària es pot obrir parcialment o totalment, el que suposa una urgència obstètrica greu per a la mare i el nadó.
Per això, encara que de manera general s'aconselli esperar més d'un any, cada dona és diferent. L'anatomia prèvia, la forma de cicatritzar, com va ser la cirurgia o si hi va haver infeccions postoperatòries poden fer que el teu especialista recomani esperar més temps o fer proves d'imatge per valorar millor la zona de la cicatriu abans de buscar un nou embaràs.
Durant l'embaràs que segueix una cesària, l'obstetra haurà de controlar la paret de l'úter mitjançant ecografia, i fer un seguiment al llarg de la gestació del gruix i aspecte de la cicatriu. En alguns casos també s'aconsella valorar aquesta cicatriu de manera específica abans de començar a buscar un nou embaràs, sobretot si és als plans fer-ho amb poc temps de marge.
Avui dia, algunes investigacions apunten que en certs casos la fertilitat es pot veure lleugerament afectada després d'una cesària, per exemple si es formen adherències internes o si la cicatriu uterina es comporta com un petit racó on s'acumula líquid (istmocele). Això pot dificultar o endarrerir la implantació de lembrió en alguns casos concrets.
La cicatrització de l'úter és independent de com sigui la cicatriu a la pell o de l'aspecte que pugui tenir la panxa en passar els mesos des del part. Les cures postoperatòries són fonamentals per a la recuperació correcta, tant de l'abdomen com de la resta del cos, però una cicatriu externa “bonica” no sempre significa que la cicatriu interna sigui perfecta.
Un cop passat aquest temps prudencial és important consultar amb l'especialista, que ens confirmarà que podem cercar un nou embaràs i, si cal, valorarà amb ecografia com es troba la zona de l'antiga cesària.
És freqüent que a l'créixer l'úter puguem tenir certes molèsties a la zona de la cicatriu. Quan el nadó comença a agafar pes poden augmentar, per la tensió sobre la paret uterina i abdominal. Consulta amb l'obstetra el tema; quan et facin les ecografies podran veure la cicatriu i valorar-ne l'estat.
No han de suposar una molèstia massa forta. Si notes dolor intens, tipus “punyalada” a la zona del baix ventre juntament amb malestar general, sensació de mareig, sagnat o un dolor que va augmentant, és important acudir a l'servei d'urgències de la maternitat triada, perquè valorin la possibilitat que la cicatriu s'hagi trencat o estigui a punt de fer-ho.
De vegades, malgrat les recomanacions, l'embaràs arriba abans del previst, fins i tot durant la quarantena després de la cesària. Tot i que no és la situació ideal, no cal alarmar-se d'entrada. En la majoria dels casos, l'úter haurà cicatritzat correctament i l'embaràs podrà evolucionar sense complicacions. L'important és demanar cita amb l'obstetra com més aviat millor perquè valori el risc i pauti el seguiment més adequat.
A més de l'interval de temps, també hi influeixen altres factors a l'hora de valorar un nou embaràs després de cesària: el teu estat de salut general, si hi va haver complicacions a la primera cirurgia, l'edat materna o si tens malalties prèvies com hipertensió, diabetis o trastorns de coagulació. Tot això es té en compte a l'hora de recomanar el millor moment per buscar un altre nadó.
En algunes dones, després d´un part (ja sigui vaginal o per cesària) apareixen dificultats per tornar a concebre, el que es coneix com a esterilitat secundària. Pot ser degut a canvis hormonals, alteracions de l'ovulació, problemes a l'úter després de la cesària com adherències, cicatrius internes, infeccions o istmocele. Si fa més d'un any que intentes aconseguir embaràs (o més de sis mesos si tens més de 35 anys) sense èxit, convé consultar amb un equip de fertilitat per estudiar la situació.
Part vaginal després d'una cesària (PVDC)
El fet que el primer part hagués de acabar en cesària no suposa que el part següent hagi de seguir la mateixa via. Encara que sí que condiciona força la manera d'afrontar el següent embaràs i part, tant pels aspectes mèdics com per les emocions i les pors que puguin sorgir.
Totes les societats científiques coincideixen que, quan no hi ha contraindicacions, s'aconsella intentar el part vaginal al següent embaràs. El part vaginal suposa menys risc d'histerectomia, febre, infeccions, complicacions respiratòries al nadó o tromboembolismes a la mare, en comparació amb una nova cesària programada.
La majoria dels estudis conclouen que l'intent de part vaginal després de cesària és segur i hauria de ser recomanat en la majoria dels casos, sempre que es compleixin certs criteris de seguretat: tipus de cicatriu uterina, nombre de cesàries prèvies, absència d'altres cirurgies uterines de risc, control adequat de l'embaràs i possibilitat d'atenció urgent si calgués.
El risc de trencament uterí després d'una cesària és Sota quan el part s'inicia de manera espontània i la incisió prèvia va ser transversal baixa al segment inferior de l'úter. Diversos estudis situen aquest risc al voltant del 0,2-1% en aquestes condicions, i una mica més gran (al voltant del 2% o més) quan es recorre a induccions farmacològiques o quan l'interval entre embarassos és molt curt.
Alhora, els estudis mostren que intentar un PVDC té altes taxes d'èxit, que poden situar-se entre el 60 i el 80 % a hospitals i arribar a percentatges encara més grans en entorns on es cuida al màxim la fisiologia del part i es redueix l'intervencionisme. Moltes dones que ho intenten i ho aconsegueixen refereixen una gran satisfacció emocional, fins i tot encara que haguessin tingut por al principi.
Com serà el meu PVDC?
L'úter té una cicatriu en la seva paret, és a dir, aquesta paret no està intacta, hi ha una zona de debilitat. Per això cal cuidar-molt durant el part, perquè el risc de trencament sigui mínim i es pugui gaudir d'un part tan segur i respectat com sigui possible.
Això suposa que el part ha de ser el més natural i amb les mínimes intervencions possibles per part dels professionals sanitaris. S'intenta evitar les induccions farmacològiques quan no són estrictament necessàries, així com l'ús de degoteigs d'oxitocina o de tècniques que augmentin de manera brusca la intensitat o freqüència de les contraccions sense una bona justificació. Des d'evitar les induccions, fins a evitar durant el part administrar degoteigs d'oxitocina o fer qualsevol tècnica o maniobra que augmenti la intensitat o la freqüència de les contraccions, tot això forma part de la cura per reduir el risc de trencament.
La majoria dels protocols suggereixen afavorir la llibertat de moviment durant la dilatació, la possibilitat de fer servir postures verticals, la intimitat, un ambient tranquil i la participació activa de la mare en la presa de decisions. Tot allò que s'ha demostrat beneficiós per a un part normal es torna encara més important en un PVDC.
És molt important també vigilar tant com són les contraccions, la freqüència cardíaca del nadó i l'aparició de qualsevol signe d'alarma que pugui indicar que s'està produint un trencament o una amenaça de trencament a la cicatriu de la cesària anterior. Per fer-ho, s'utilitza monitorització fetal i uterina, així com la valoració clínica contínua de l'equip que atén el part.
A la planificació del PVDC s'analitza també el context de l'embaràs actual: si l'inici del part és espontani, l'edat gestacional, la mida estimada del nadó, la posició fetal, com evolucionen els centímetres de dilatació i el tipus d'incisió uterina prèvia. Per exemple, és més favorable si la cesària anterior va ser per presentació de natges i ara el nadó està de cefàlica, o si al part previ es va assolir una dilatació avançada abans d'indicar la cesària.
Pel que fa a l'edat materna avançada o si l'embaràs actual s'ha aconseguit mitjançant tècniques de reproducció assistida, les guies assenyalen que no són contraindicacions per intentar un PVDC per si mateixes. En aquests casos s'analitzen altres possibles patologies associades que sí que podrien justificar una inducció o una nova cesària, però el fet d'haver recorregut a FIV o tenir més anys no impedeix plantejar un part vaginal.
Per tot això, la recomanació general sol ser que, sempre que la història clínica ho permeti i el centre disposi de recursos per actuar amb rapidesa si sorgís una complicació, val la pena valorar un part vaginal després de cesària. Fins i tot quan finalment s'acaba en una nova cesària, moltes dones experimenten el procés com a més empoderador per haver pogut intentar-ho i participar activament en la decisió.
Quantes cesàries són segures?
La resposta és senzilla; les menys possibles. En aquest enllaç pots veure una comparativa detallada entre part i cesària.
Tot i que hi ha algunes crítiques sobre això, segons la Societat Espanyola de Ginecologia i Obstetrícia (SEGO) no es recomana fer més de tres cesàries. Després de la primera cesària se sol recomanar intentar un part vaginal, però si ja has tingut dues cesàries la recomanació més habitual és fer-ne una tercera cesària i evitar nous embarassos, a causa de l'augment progressiu del risc quirúrgic i obstètric.
No obstant això, hi ha veus crítiques amb aquesta mesura. Alguns estudis asseguren que el risc de trencament uterina en cas de dues o més cesàries no és significativament més gran que en els casos d'una sola cesària quan es cuiden bé les condicions del part, però assenyalen que fer cesàries de forma sistemàtica sí que suposa riscos cada vegada més greus tant per a la mare com per al nadó.
A mesura que augmenta el nombre de cesàries, també augmenta la probabilitat de placenta prèvia, placenta acreta i altres variants, així com la d'adherències internes fortes que compliquen les cirurgies posteriors, incrementen la durada de la intervenció i el risc d'hemorràgia, lesions de bufeta o intestí i necessitat histerectomia.
Alguns treballs recents han analitzat els resultats d'intents de part vaginal després de dues cesàries i han observat que, encara que el risc de trencament uterina és una mica més gran, la morbiditat global no és gaire diferent a la del PVDC amb una sola cesària prèvia, mentre que programar sistemàticament una tercera cesària comporta un increment clar de complicacions quirúrgiques i obstètriques. Per això, en determinats contextos i amb una bona selecció de casos, alguns equips consideren raonable oferir també l'opció de PVDC després de dues cesàries.
En tot cas, la decisió sobre quantes cesàries és prudent assumir s'ha de prendre de forma individualitzada, valorant l'estat de salut de la mare, la qualitat de les cicatrius uterines, els desitjos reproductius de la parella i l'experiència del centre en aquest tipus de situacions.
Qui decideix si em faran o no una cesària?
En aquest cas la decisió ha de ser consensuada entre la dona i lequip sanitari que lacompanya.
A la fi de l'embaràs, si les condicions són les adequades, la teva obstetra t'explicarà els avantatges i inconvenients d'ambdues possibilitats: intentar un part vaginal (amb cesària prèvia o sense) o programar una cesària. Et parlarà dels riscos de trencament uterí, d'infecció, d'hemorràgia, de problemes respiratoris del nadó i de com pot influir cada opció a la teva salut reproductiva futura.
Si decideixes intentar el part vaginal possiblement et demanaran que signis un document de consentiment informat on es recullin els beneficis i riscos, incloent-hi la possibilitat, encara que baixa, de trencament uterí i d'acabar finalment en una cesària durant el procés de part.
Si decideixes no intentar-ho o si, després de valorar la teva història clínica, l'equip considera que el PVDC no és recomanable (per exemple, en cas d'incisió uterina clàssica, trencament previ d'úter o determinades cirurgies sobre la cavitat uterina), et programaran la data per fer la cesària, explicant-te també què cuidar.
La capacitat delecció de la dona és molt àmplia. En general, s'expliquen clarament els pros i els contres i la darrera paraula la té la pacient. Quan l'opció triada per la dona no coincideix amb la que l'equip considera més recomanable, és habitual deixar constància per escrit a la història clínica que aquesta decisió s'ha pres després d'una informació completa i comprensible.
Tot i que la cesària és avui dia una intervenció segura i cada cop més freqüent, l'evidència disponible mostra que, sempre que la situació ho permeti, intentar un part vaginal és l'alternativa més saludable per a la majoria de mares i nadons, i també la que millors perspectives ofereix per a futurs embarassos.