Indukcija porođaja nametanjem: rizici, prava i informirane odluke

Inducirani porođaj je jedno od pitanja koje izaziva najveću zabrinutost među trudnicama. To nije samo zato što je to medicinski postupak koji mijenja prirodni tok porođaja, već i zato što, kada se izvodi bez dovoljnih informacija ili bez stvarnog kliničkog razloga, može predstavljati ozbiljno kršenje prava i žene i djeteta.

Kao što mnogi od vas znaju, nakon što je prisustvovala prenatalnom pregledu, žena koja je bila trudna 40 sedmica odbila je inducirani porođaj. Prema Doni Llum (udruženju za poštovanje porođaja), ginekolog je samo upozorio na moguće rizike nastavka trudnoće, bez detaljnog objašnjenja kliničke situacije ili ponude alternativa , iako se trudnoća može smatrati završenom između 38. i 42. sedmice.

Ono što se sljedeće dogodilo ostavilo nas je zapanjene: Zdravstveni park Sant Joan de Déu u Sant Boiju (zdravstveni centar u kojem se liječila žena, koja ostaje anonimna) pokrenuo je pravne mjere nakon što je Rosa - pseudonim - odbila otići, a sudovi su poslali patrolu Mossos d'Esquadra (katalonske policije) u porodičnu kuću. U demonstraciji intervencije koju su mnogi doživjeli kao nesrazmjernu , scena je izgledala kao nešto iz filma, ali se dogodila u stvarnom zdravstvenom okruženju.

Međutim, navodna hitnost izazivanja porođaja ubrzo je potkopana: nakon što je vraćena u bolnicu, buduća majka je morala čekati nekoliko sati prije nego što je izazivanje konačno započelo. Vijest je bila široko izvještavana, a među medijima i organizacijama koje su je pratile bio je i El Parto es Nuestro (EPEN) , iz kojeg izdvajamo neka ključna razmišljanja:

„Fizički i moralni integritet žene i njene bebe je narušen bez ikakvog pravnog osnova, čime je ugrožena njihova sloboda i pravo da donose informisane odluke.“ El Parto es Nuestro (Porođaj je naš).

Ovaj entitet također ističe da je "nalog donesen zbog nezakonitog čina i zloupotrebe moći od strane ljekara akušera", te da je dostojanstvo porodice povrijeđeno prenošenjem sudskom organu ideje da su stručnjaci više zainteresovani od samih roditelja za zaštitu života i zdravlja bebe , tvrdeći da je indukcija porođaja jedina održiva opcija.

Ako bi tvrdnja bolnice o nedostatku informacija bila tačna, zar to ne bi predstavljalo jasno negiranje autonomije žene? Autonomija, informirani pristanak i pravo na odbijanje intervencija su temeljni stubovi bioetike i priznati su u zakonodavstvu o zdravstvenoj zaštiti. Na osnovu ovog slučaja, željeli smo pružiti sveobuhvatne informacije o indukciji porođaja, kada je opravdana, koje rizike nosi i koja prava imate kao trudnica.

Izazivanje porođaja je vještačko prekidanje trudnoće.

Indukcija porođaja je skup radnji usmjerenih na prekid trudnoće prije nego što ona spontano započne. To se može učiniti lijekovima (prostaglandini, sintetički oksitocin) i/ili mehaničkim metodama koje modificiraju grlić maternice i izazivaju kontrakcije.

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, porođaj ne bi trebao biti induciran iz pukih praktičnih ili organizacijskih razloga . Indukcija bi trebala biti ograničena na specifične medicinske indikacije gdje je rizik od nastavka trudnoće očigledno veći od rizika od njenog izazivanja. Promjena fiziološkog procesa porođaja povećava vjerovatnoću niza intervencija : veća upotreba analgezije, više praćenja, više instrumentalnih porođaja i, u nekim kontekstima, više carskih rezova.

U donošenoj trudnoći, početak porođaja je složen proces koji obično kombinuje majčine hormonalne promjene, promjene u posteljici i signale od bebe . Kada porođaj počne spontano, tijelo je aktiviralo fiziološki mehanizam koji koordinira sazrijevanje grlića maternice, kontrakcije i prilagođavanje bebe porođaju. Prisiljavanje tijela na ovaj proces kada još nije spremno povećava vjerovatnoću dužeg porođaja, upotrebe instrumenata ili potrebe za carskim rezom , posebno ako su početni uslovi grlića maternice nepovoljni.

Kada je indukcija medicinski neophodna?

Glavne akušerske smjernice i naučna društva opisuju grupu situacija u kojima indukcija porođaja može biti neophodna jer nastavak trudnoće predstavlja veći rizik za majku, bebu ili oboje. Među najčešćim indikacijama su:

• Ruptura membrana (puknuće membrana) u terminu bez početka trudovaObično se daje period posmatranja, ali ako porođaj ne počne nakon razumnog vremena, rizik od infekcije se povećava i obično se preporučuje indukcija porođaja.
• Produžena trudnoća (gestacija duže od 41-42 sedmice)Od ovih sedmica nadalje, rizik od perinatalnog morbiditeta i mortaliteta te komplikacija kod majki se neznatno, ali progresivno povećava.
• Abrupcija placente (odvajanje posteljice)Kada se posteljica odvoji od zida maternice prije porođaja, to može ozbiljno ugroziti dotok kisika do bebe i uzrokovati značajno krvarenje kod majke.
• Intrauterine infekcije poput horioamnionitisaOni predstavljaju značajan rizik od infekcije i za majku i za bebu.
• Preeklampsija ili eklampsijaTeška hipertenzija povezana s trudnoćom može ugroziti više organa i povećati rizik od napadaja, pa se nakon stabilizacije stanja majke obično preporučuje prekid trudnoće.
• Intrauterini zastoj u rastu ili problemi s posteljicomkada beba ne raste pravilno ili se otkriju znaci da posteljica više ne funkcioniše dobro.
• Oligohidramnion (mala količina amnionske tečnosti)Može biti povezano s poremećajima placente ili fetalnog zdravlja.
• Gestacijski dijabetes ili druge patologije majke slabo kontrolirana, kod koje se procjenjuje da nastavak trudnoće povećava rizik od komplikacija.
• fetalna smrt u materniciU tim slučajevima, indukcija porođaja je indicirana kako bi se izbjegli rizici i pomogao proces porođaja.

Američki koledž opstetričara i ginekologa (ACOG) navodi ove i druge razloge i insistira na tome da indikacija mora biti individualizirana i dobro dokumentirana . Nadalje, SZO ponavlja da nijedna regija ne bi trebala imati stopu indukcije porođaja veću od približno 10% ako se indukcija izvodi isključivo na osnovu stvarnih medicinskih indikacija.

Bishopov test i vjerovatnoća uspjeha

Prije izazivanja porođaja, neophodno je procijeniti stanje grlića maternice . To se radi pomoću dobro poznatog Bishopovog skora , koji uzima u obzir:

• cervikalna dilatacija.
• Skraćivanje ili izobličenje vrata.
• Cervikalna konzistencija (meko, srednje, tvrdo).
• Položaj vrata (prednji, srednji, zadnji).
• Visina fetalne prezentacije (kako je bebina glava postavljena).

Zbir ovih parametara rezultira rezultatom. EPEN pruža detaljno objašnjenje da rezultat od 4 ili manje ukazuje na nezreli grlić maternice , što u kliničkoj praksi obično zahtijeva metode sazrijevanja grlića maternice (kao što su prostaglandini ili cervikalni balon) prije nego što se pristupi stimulaciji kontrakcija oksitocinom.

Ovaj detalj je ključan: indukcija porođaja s izrazito nepovoljnim grlićem maternice vjerovatnije će biti produžena, zahtijevati veće doze lijekova, pa čak i završiti carskim rezom . Stoga, prije nego što pristanete na indukciju, razumno je pitati kakav je vaš Bishop skor i koje postoje opcije za njegovo poboljšanje.

U svakom slučaju, trudnica treba biti obaviještena o ovim postupcima i zadržati svoju autonomiju u donošenju odluka . Zdravstveni radnici su dužni jasno objasniti indikaciju, alternative (uključujući i mogućnost čekanja) te rizike i koristi svake opcije, na razumljiv način.

Također je važno znati da ako se indukcija porođaja ne izvede razborito i pažljivo, može rezultirati carskim rezom, posebno kada su uslovi nepovoljni . U nekim okruženjima, procijenjeno je da ova stopa može doseći gotovo 50% u određenim visokorizičnim grupama, tako da medicinsko osoblje mora pažljivo procijeniti da li je indukcija opravdana i iskreno saopštiti tu procjenu majci.

Situacije u kojima se porođaj ne smije izazivati

Kao što postoje jasne indikacije, postoje situacije u kojima se indukcija porođaja ne preporučuje ili je čak kontraindicirana . U tim slučajevima, trudnoću uglavnom treba prekinuti planiranim carskim rezom ili drugim strategijama, jer bi indukcija povećala nepotrebne rizike.

• Invazivni karcinom grlića materice.
• Aktivni genitalni herpes kod majke, zbog rizika od prenošenja na novorođenče.
• transverzalni ili karlični položaj fetusa (zadnji položaj) kada vaginalni porođaj nije planiran pod ovim uslovima.
• Vasa previaOvo je rijetka i ozbiljna bolest kod koje jedna ili više fetalnih krvnih žila prelaze ulaz u porođajni kanal ispred bebe. Više informacija možete pronaći ovdje..
• Porijeklo ili "proviđenje" užeta (pupčana vrpca ispred glave).
• Placenta previa, potpuna ili u terminu, što sprečava bebu da prođe kroz porođajni kanal.
• Apsolutna cefalopelvična disproporcija zbog stenoze karlice ili teških strukturnih abnormalnosti.
• Objektivno potvrđen akutni fetalni distres, u kojem je uobičajeni odgovor hitan carski rez, a ne indukcija porođaja, budući da potonje zahtijeva vrijeme.
• Neke vrste prethodnih carskih rezova maternice (posebno kod klasičnog vertikalnog reza) ili složenih operacija maternice, što može povećati rizik od rupture maternice prilikom indukcije porođaja.

U svim ovim situacijama, prioritet je sigurnost majke i fetusa , ali to ne znači odustajanje od informacija ili ženinog učešća u donošenju odluka.

Kako izazvati porođaj: metode i faze procesa

Indukcija porođaja ili sazrijevanje grlića maternice nastoji kontrolirano oponašati dvije glavne faze normalnog porođaja:

• Faza 1. Sazrijevanje grlića maternice: omekšavanje, skraćivanje (brisanje) i progresivno širenje grlića materice.
• Faza 2. Indukcija porođaja: izazvati i održati efikasne kontrakcije maternice koje omogućavaju spuštanje bebe i vaginalni porođaj.

Generalno, kada se izvodi indukcija, obje faze se kombinuju i prilagođavaju prema odgovoru majke i bebe . Najčešće korištene metode su:

Metode za sazrijevanje grlića maternice

• Hamiltonov manevar (ljuštenje membrane)Ovo se izvodi u ordinaciji putem vaginalnog pregleda; zdravstveni radnik odvaja amnionsku vrećicu od zida maternice prstom u rukavici. Ovo može stimulirati oslobađanje majčinih prostaglandina i pospješiti sazrijevanje grlića maternice i početak kontrakcija. Obično uzrokuje nelagoda ili grčevi i, povremeno, manji gubici krvi.
• Vaginalni prostaglandiniPrimjenjuju se u obliku tableta (misoprostol) svakih nekoliko sati ili putem vaginalnog sistema s kontinuiranim oslobađanjem (dinoproston). Njihova glavna svrha je omekšati i skratiti vratpripremajući put za fazu kontrakcija. Nakon postavljanja, vrši se početni nadzor fetusa i, ako je sve u redu, žena se može kretati, odmarati, jesti i ostati na odjeljenju dok grlić maternice ne reaguje.
• Cervikalni balonKateter s malim balonom se uvodi u cervikalni kanal i napuhuje fiziološkim rastvorom. Djeluje mehanički, šireći grlić maternice i stimulirajući prirodno oslobađanje prostaglandina. U nekim protokolima se kombinuje s farmakološkim prostaglandinima.

Metode za izazivanje i održavanje kontrakcija

• Sintetički oksitocin (intravenski)Primjenjuje se putem infuzije, počevši s niskim dozama koje se postepeno povećavaju dok se ne postignu adekvatne kontrakcije maternice. Oksitocin je hormon koji tijelo prirodno proizvodi tokom porođaja; sintetička verzija replicira njegov učinak. izazvati kontrakcijeTokom primjene, pažljivo se prate otkucaji srca fetusa i intenzitet kontrakcija.
• Amniotomija (umjetno pucanje amnionske vreće)Zdravstveni radnik otvara amnionsku vrećicu pomoću male plastične kuke tokom vaginalnog pregleda. Ako je grlić maternice dovoljno zreo, ovaj manevar sam po sebi može biti dovoljan. ubrzati ili pokrenuti porođajČesto se koristi u kombinaciji s infuzijom oksitocina za održavanje stabilnog protoka krvi. Kontraindiciran je u slučajevima visokog rizika od infekcije ili drugih specifičnih stanja.

Što se tiče trajanja, mnogi protokoli procjenjuju da faza sazrijevanja grlića maternice može trajati između 16 i 24 sata , te da se porođaj obično događa u prvih 24 sata nakon početka procesa. Tokom većeg dijela ovog vremena, ako je situacija stabilna, žena se može kretati, tuširati, imati pratnju i zauzimati različite položaje , uvijek poštujući upute za praćenje.

Nakon što se uspostavi adekvatna dinamika kontrakcija , neke studije sugeriraju da je moguće smanjiti ili prekinuti infuziju oksitocina nakon određene dilatacije (na primjer, oko 5 cm), omogućavajući endogenom oksitocinu da preuzme kontrolu. Ovo bi moglo smanjiti neke komplikacije povezane s produženom upotrebom sintetičkog oksitocina , pod uvjetom da tim procijeni da porođaj dobro napreduje.

Trudnoća do 40. sedmice ... pa nadalje?

Nacionalna strategija za seksualno i reproduktivno zdravlje Ministarstva zdravlja, socijalne politike i jednakosti preporučuje da se posebna pažnja posveti trudnoćama između 41. i 42. sedmice kako bi se spriječio blagi, ali progresivni porast morbiditeta i mortaliteta koji se uočava nakon ove gestacijske dobi. Na osnovu toga, utvrđene su opšte smjernice za trudnoće niskog rizika koje dostignu kasni termin:

• Od 41.+0. sedmice Nudi se mogućnost čekanja spontanog početka porođaja ili izvođenja indukcije, uvijek uz adekvatne i razumljive informacije za majku.
• Žena koja je ponudila uvodni čas mora imati vremena Da biste donijeli odluku, nakon što primite potpune informacije o rizicima i koristima, potreban je vaš pristanak.
• Kada majka odbije indukciju od 41. sedmiceNadzor se intenzivira čestim pregledima (obično se preporučuju najmanje dva pregleda sedmično), koji uključuju praćenje fetusa i procjenu amnionske tekućine i posteljice.
• U slučaju bilo kakvog znaka oštećenja fetusa ili majkeSmatra se neophodnim prekinuti trudnoću, bilo indukcijom ili carskim rezom, ovisno o slučaju.
• Mali postotak trudnoća traje duže od 42 sedmice (između 5 i 10%). U tim slučajevima, rizici za fetus se postepeno povećavaju, tako da praćenje mora biti još strože.
• Ne postoje apsolutni dokazi koji bi preporučili, kod trudnoća niskog rizika, indukciju porođaja na tačan datum.Uvijek se radi o balansiranju rizika: čekanje smanjuje rizike intervencije, ali može povećati rizike produžene trudnoće i obrnuto.

SZO dodaje da se samo mali broj beba rodi tačno na termin; većina se rodi nekoliko dana ranije ili kasnije . To znači da prekoračenje termina samo po sebi nije hitan slučaj. Ono što čini razliku je procjena dobrobiti fetusa, stanje posteljice i zdravlje majke.

Prava, informirani pristanak i zajedničke odluke

Pored medicinskih aspekata, u ovom i mnogim sličnim slučajevima, nešto bitno je u pitanju: prava trudnice . Zakoni o autonomiji pacijenata priznaju pravo na:

• Primanje istinite, dovoljne i prilagođene informacije njihovom razumijevanju dijagnoze, alternativa i rizika.
• Prihvati ili odbaci predložene intervencije, osim u vrlo izuzetnim situacijama neposredne opasnosti po život.
• Dodijeli informirani pristanak u pisanju kod invazivnih postupaka, kao što je farmakološka indukcija porođaja.
• Aplicirati drugo mišljenje kada postoje opravdane sumnje u vezi s indikacijom.

Kada zdravstvena ustanova pribjegava pravnim radnjama bez pružanja potpunih informacija, adekvatnog dokumentiranja alternativa i bez omogućavanja porodici pristupa pravnom savjetovanju, krši pravo na odbranu i autonomiju pojedinca . Ovo je tvrdnja EPEN-a, koji naglašava da ni majci ni njenom partneru nije ponuđen prethodni pravni savjet, niti je mogućnost intenzivnog praćenja trudnoće razmotrena kao alternativa.

Također je važno zapamtiti da bebe imaju prava od rođenja i da roditeljska prava pripadaju roditeljima, osim ako sudija ne odluči drugačije u pravno ispravnom postupku. U ovom konkretnom slučaju, prema objavljenim pritužbama i kritikama, tvrdi se da su prava bebe ograničena od rođenja , uprkos postojanju roditelja; ovu radnju su razne grupe osudile kao kršenje prava i prava porodice na pravnu zaštitu.

Preventivno ograničavanje ovih prava i bez rigorozne evaluacije može narušiti povjerenje porodica u zdravstveni sistem. Stoga, u situacijama kada je indicirana indukcija porođaja, posebno kada ne postoji neposredna hitna situacija, etička i pravna preporuka je prelazak na zajedničko donošenje odluka : stručnjaci i roditelji razgovaraju o informacijama, zajednički procjenjuju rizike i odlučuju o najboljoj opciji za majku i bebu, uvijek poštujući vrijednosti, preferencije i strahove žene.

Izazivanje porođaja, osim što je vještački način prekida trudnoće, potencijalno je invazivan i često vrlo bolan postupak. U konkretnom slučaju koji smo opisali, zdravstveni centar nije primio nikakve pritužbe, a beba je rođena potpuno zdrava. Međutim, i dalje postoji osjećaj da je pravo na adekvatno pravno zastupanje prekršeno i da je zauzeti pristup bio nametanje, a ne poštovanje podrške.

Razumijevanje šta je indukcija porođaja, kada je opravdana, kako se izvodi i koja su vaša prava omogućit će vam da se s većim samopouzdanjem suočite sa svakom predloženom intervencijom na kraju trudnoće. Odvajanje vremena za postavljanje pitanja, traženje objašnjenja, dobijanje drugog mišljenja i donošenje odluka bez žurbe može napraviti veliku razliku u vašem iskustvu porođaja i u zaštiti vaše autonomije kao žene.