La inducció del part per imposició és un dels temes que més inquietud genera entre les dones embarassades. No només perquè es tracta d'un procediment mèdic que altera el curs natural del naixement, sinó perquè quan es realitza sense informació suficient o sense un veritable motiu clínic, pot suposar una vulneració greu dels drets de la dona i del nadó.
Com moltes de vosaltres sabreu, després d'anar a la cita de seguiment de l'embaràs, una dona que es trobava la setmana 40 de gestació es va negar a ser sotmesa a una inducció. Segons va informar al seu dia Dona Llum (associació per un part respectat), la ginecòloga va alertar únicament de possibles riscos de continuar l'embaràs, sense explicar amb detall la situació clínica ni oferir alternatives , tot i que un embaràs es pot considerar entre la setmana 38 i la 42.
El que va passar després ens va deixar atònites: el Parc Sanitari de Sant Boi (centre sanitari on era atesa la dona, que encara roman a l'anonimat) va recórrer als tribunals davant la negativa de la Rosa -nom fictici- i aquests van enviar una patrulla de Mossos d'Esquadra al domicili familiar. En una ostentació d'intervencionisme que moltes van viure com a desproporcionat , l'escena semblava treta d'una pel·lícula, però va passar en un context real d'atenció sanitària.
Tot i això, la suposada urgència per induir el part es va relativitzar aviat: després de ser traslladada de nou a l'hospital, la futura mare va haver d'esperar diverses hores fins que es va iniciar finalment la inducció. La notícia es va difondre àmpliament i, entre els mitjans i entitats que en van parlar, trobem El Parto es Nuestro (EPEN) , d'on destaquem algunes reflexions clau:
"S'ha atemptat a la integritat física i moral d'una dona i el seu nadó sense cap base legal i atemptant contra la llibertat i el dret a prendre decisions informades". El Part és Nostre.
Aquesta entitat també assenyala que “l'ordre obeeix a un acte il·legítim i una desviació de poder per part dels metges obstetres”, i que s'hauria atemptat contra la dignitat de la família en traslladar a l'autoritat judicial la idea que els professionals estaven més interessats que els pares mateixos a protegir la vida i salut del nadó , defensant que la opció.
Si fos certa la manca d'informació proporcionada pel centre hospitalari, no estaríem davant d'una clara negació de l'autonomia de la dona? L'autonomia, el consentiment informat i el dret a rebutjar intervencions són pilars bàsics de la bioètica i estan reconeguts a la legislació sanitària. A partir d'aquest cas, hem volgut ampliar de manera exhaustiva la informació sobre la inducció al part, quan està justificada, quins riscos implica i quins drets tens com a gestant.
Induir un part és acabar artificialment una gestació
La inducció del treball de part és el conjunt d'actuacions encaminades a provocar la finalització de l'embaràs abans que s'iniciï de manera espontània. Això es pot fer amb fàrmacs (prostaglandines, oxitocina sintètica) i/o mitjançant mètodes mecànics que modifiquen el coll uterí i desencadenen contraccions.
Segons l'Organització Mundial de la Salut, els parts no s'han d'induir per conveniència o motius organitzatius . La inducció s'ha de limitar a indicacions mèdiques concretes, en què el risc de continuar l'embaràs sigui clarament més gran que el risc d'induir-lo. En alterar el procés fisiològic del part, s'incrementa la probabilitat que es generin intervencions en cascada : més ús d'analgèsia, més monitorització, més parts instrumentals i, en alguns contextos, més cesàries.
En un embaràs a terme, l'inici del part és un procés complex que sol combinar canvis hormonals materns, placentaris i senyals del mateix nadó . Quan el treball de part s'inicia de forma espontània, el cos ha activat un “engranatge” fisiològic que coordina la maduració cervical, les contraccions i l'adaptació del nadó al naixement. Obligar l'organisme a entrar en aquest procés quan encara no està preparat suposa assumir més probabilitat de parts més llargs, ús d'instrumentació o necessitat de cesària , especialment si les condicions cervicals inicials són poc favorables.
Quan és mèdicament necessari fer una inducció?
Les principals guies obstètriques i societats científiques descriuen un grup de situacions en què la inducció del part pot ser necessària perquè continuar amb la gestació implica més risc per a la mare, el nadó o tots dos. Entre les indicacions més freqüents es troben:
- Ruptura de membranes (trencament de bossa) a terme sense inici de contraccions: se sol donar un marge d'observació, però si passat un temps raonable no comença el part, augmenta el risc d'infecció i se sol recomanar induir.
- Embaràs prolongat (gestació més enllà de 41-42 setmanes): a partir d'aquestes setmanes s'incrementa de manera lleugera però progressiva el risc de morbimortalitat perinatal i de complicacions maternes.
- Abrupció placentària (despreniment de placenta): quan la placenta se separa de la paret uterina abans del naixement, pot comprometre greument l'aportació d'oxigen al nadó i causar hemorràgies importants a la mare.
- Infeccions intrauterines com la corioamnionitis: suposen un risc important d'infecció tant per a la mare com per al nadó.
- Preeclàmpsia o eclàmpsia: la hipertensió greu associada a l'embaràs pot comprometre múltiples òrgans i augmentar el risc de convulsions, per la qual cosa, una vegada estabilitzada la mare, sol indicar-se finalitzar la gestació.
- Restricció de creixement intrauterí o problemes de la placenta: quan el nadó no creix adequadament o es detecten signes que la placenta ja no compleix bé la seva funció.
- Oligohidramnis (poca quantitat de líquid amniòtic): es pot relacionar amb alteracions placentàries o del benestar fetal.
- Diabetis gestacional o altres patologies maternes mal controlades, en què es valora que seguir amb la gestació augmenta el risc de complicacions.
- Mort fetal intraúter: en aquests casos s'indica inducció per evitar riscos i ajudar el procés de naixement.
L' American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) esmenta aquestes i altres raons, i insisteix que la indicació ha de ser individualitzada i ben documentada . A més, l'OMS recorda que cap regió no hauria de tenir un índex d'induccions superior aproximadament al 10% si s'actua només per indicacions mèdiques reals.
El test de Bishop i les probabilitats dèxit
Abans d'iniciar una inducció, és fonamental valorar les condicions del coll uterí . Per això s'utilitza el conegut test de Bishop , que té en compte:
- Dilatació cervical.
- Escurçament o esborrament del coll.
- Consistència cervical (tou, mitjà, dur).
- Posició del coll (anterior, mitjana, posterior).
- Alçada de la presentació fetal (com està encaixat el cap del nadó).
La suma daquests paràmetres dóna lloc a una puntuació. A EPEN trobem una explicació detallada segons la qual una puntuació igual o menor de 4 indica un cèrvix immadur , que a la pràctica clínica sol requerir primer mètodes de maduració cervical (com prostaglandines o pilota cervical) abans de passar a estimular les contraccions amb oxitocina.
Aquest detall és crucial: una inducció amb cèrvix molt desfavorable té més possibilitats de prolongar-se, necessitar més dosis de medicació i fins i tot acabar en cesària . Per això, abans d'acceptar una inducció, és raonable preguntar quina puntuació de Bishop tens i quines opcions hi ha per millorar-la.
En qualsevol cas, una dona gestant ha de conèixer la informació relativa a aquests processos i mantenir la seva autonomia per decidir . El personal sanitari està obligat a explicar amb claredat la indicació, les alternatives (inclosa l'opció d'esperar) i els riscos i els beneficis de cada opció, de manera comprensible.
També és convenient saber que, si una inducció no es realitza amb criteri i cura, hi ha la possibilitat que acabi en cesària, especialment quan les condicions són poc favorables . En alguns entorns s'ha estimat que pot assolir xifres properes al 50% en determinats grups de risc, per la qual cosa el personal mèdic ha de valorar amb cura si està justificada i transmetre aquesta valoració de manera honesta a les mares.
Situacions en què no s'ha d'induir un part
De la mateixa manera que hi ha indicacions clares, hi ha situacions en què no està recomanat, o fins i tot està contraindicat, induir el part . En aquests casos, la finalització de l'embaràs s'hauria de fer generalment mitjançant cesària programada o altres estratègies perquè la inducció augmentaria riscos innecessaris.
- Carcinoma invasor de coll uterí.
- Herpes genital actiu a la mare, pel risc de transmissió neonatal.
- Presentació fetal transversa o podàlica (de natges) quan no s'ha planificat un part vaginal en aquestes condicions.
- Vasa prèvia: es tracta d'una malaltia rara i greu, en què un o més vasos sanguinis fetals creuen l'entrada del canal del part davant del nadó. Pots ampliar informació aquí.
- Procidència o “providència” del cordó (cordó umbilical per davant del cap).
- Placenta prèvia oclusiva total oa terme, que impedeix el pas del nadó pel canal del part.
- Desproporció pèlvico-cefàlica absoluta per estenosi pèlvica o anomalies estructurals severes.
- Patiment fetal agut objectivat, en què la resposta habitual és una cesària urgent, no una inducció, atès que aquesta porta temps.
- Alguns tipus de cesària uterina prèvia (sobretot amb incisió vertical clàssica) o cirurgies uterines complexes, que poden augmentar el risc de trencament uterina amb la inducció.
En totes aquestes situacions, la prioritat és la seguretat materna i fetal , però això no vol dir renunciar a la informació ni a la participació de la dona en la presa de decisions.
Com s'indueix el part: mètodes i fases del procés
La inducció del part o maduració cervical cerca imitar, de forma controlada, les dues grans fases del treball de part normal:
- Fase 1. Maduració cervical: estovament, escurçament (esborrat) i dilatació progressiva del coll de l'úter.
- Fase 2. Inducció del treball de part: desencadenar i mantenir contraccions uterines efectives que permetin el descens del nadó i el part vaginal.
Generalment, quan es realitza una inducció, les dues fases es combinen i es van ajustant segons la resposta de la mare i del nadó . Els mètodes més emprats són:
Mètodes per madurar el coll de l'úter
- Maniobra de Hamilton (desenganxament de membranes): es realitza a consulta mitjançant un tacte vaginal; el professional separa la bossa amniòtica de la paret uterina amb el dit enguantat. Això pot estimular lalliberament de prostaglandines pròpies de la mare i afavorir tant la maduració cervical com linici de contraccions. Sol causar molèsties o rampes i, ocasionalment, petites pèrdues de sang.
- Prostaglandines vaginals: s'apliquen en forma de comprimits (misoprostol) cada certes hores o mitjançant un dispositiu vaginal d'alliberament continu (dinoprostona). El seu objectiu principal és estovar i escurçar el coll, preparant el terreny per a la fase de contraccions. Després de la col·locació, es realitza monitorització fetal inicial i, si tot està bé, la dona es pot moure, descansar, menjar i romandre en planta mentre el coll respon.
- Pilota cervical: s'introdueix una sonda amb una petita pilota al canal cervical que s'infla amb sèrum. Actua de forma mecànica, dilatant el coll i estimulant l'alliberament natural de prostaglandines. En alguns protocols es combina amb prostaglandines farmacològiques.
Mètodes per desencadenar i mantenir les contraccions
- Oxitocina sintètica (per via intravenosa): s'administra a través d'una perfusió, començant amb dosis baixes que s'incrementen progressivament fins a aconseguir una dinàmica uterina adequada. L'oxitocina és una hormona que el cos produeix de manera natural durant el part; la versió sintètica reprodueix el seu efecte de provocar contraccions. Mentre s'administra, es controla estretament el batec fetal i la intensitat de les contraccions.
- Amniotomia (trencament artificial de la bossa): el professional obre la bossa amniòtica mitjançant un petit ganxo plàstic durant un tacte vaginal. Si el coll està prou madur, aquesta maniobra per si sola pot accelerar o desencadenar el treball de part. Se sol associar a la perfusió d'oxitocina per mantenir una dinàmica estable. Està contraindicada en casos amb risc d'infecció alt o altres condicions específiques.
En termes de durada, molts protocols estimen que la fase de maduració cervical pot allargar-se entre 16 i 24 hores , i que el part sol produir-se dins de les 24 hores següents després de l'inici del procés. Durant gran part d'aquest temps, si la situació és estable, la dona es pot moure, utilitzar la dutxa, estar acompanyada i adoptar postures diverses , respectant sempre les indicacions de monitorització.
Un cop s'obté una dinàmica adequada de contraccions , alguns estudis apunten que és possible reduir o suspendre la perfusió d'oxitocina a partir de certa dilatació (per exemple, al voltant de 5 cm), permetent que l'oxitocina endògena prengui el relleu. Això podria reduir algunes complicacions associades a l'ús prolongat d'oxitocina sintètica , sempre que l'equip valori que el part progressa correctament.
Embaràs fins a la setmana 40 ... i més enllà?
L'Estratègia Nacional de Salut Sexual i Reproductiva del Ministeri de Sanitat, Política Social i Igualtat aconsella una atenció especial a l'embaràs entre les setmanes 41 i 42 , per prevenir aquest lleuger però progressiu increment de morbimortalitat que s'observa a partir d'aquestes edats gestacionals. Sobre aquesta base, es fixen unes pautes generals per a embarassos de baix risc que arriben a terme avançat:
- A partir de la setmana 41+0 s'ofereix la possibilitat d'esperar l'inici espontani del part o fer inducció, sempre amb informació adequada i comprensible per a la mare.
- La dona a qui s'ofereixi una inducció ha de tenir temps per prendre la seva decisió, després de rebre informació completa sobre riscos i beneficis. El seu consentiment és imprescindible.
- Quan una mare rebutja la inducció a partir de la setmana 41, s'intensifica la vigilància amb controls freqüents (sol recomanar-se, com a mínim, dos controls setmanals), que inclouen monitorització fetal i valoració del líquid amniòtic i la placenta.
- Davant de qualsevol signe de compromís fetal o matern, es considera necessari finalitzar la gestació, ja sigui mitjançant inducció o cesària, segons el cas.
- Un percentatge reduït d'embarassos continua més enllà de les 42 setmanes (entre un 5 i un 10%). En aquests casos, els riscos per al fetus van augmentant a poc a poc, per la qual cosa la vigilància ha de ser encara més estricta.
- No hi ha evidències absolutes per recomanar, en una gestació de baix risc, la inducció en una data exacta. Es tracta sempre d'equilibrar riscos: esperar redueix els riscos de la intervenció, però pot augmentar els propis de la gestació perllongada i viceversa.
L'OMS afegeix que només una petita proporció de nadons neix exactament a la seva data probable de part; la majoria s'avança o s'endarrereix alguns dies . Això vol dir que “passar-se” de la data prevista no és, per si mateix, una urgència. El que marca la diferència és l' avaluació del benestar fetal, l'estat de la placenta i la salut materna.
Drets, consentiment informat i decisions compartides
A més dels aspectes mèdics, en el cas que ens ocupa i en molts altres de similars, es posa en joc una cosa essencial: els drets de la dona embarassada . Les lleis d'autonomia del pacient reconeixen el dret a:
- rebre informació veraç, suficient i adaptada a la comprensió sobre diagnòstic, alternatives i riscos.
- Acceptar o rebutjar les intervencions proposades, llevat de situacions molt excepcionals de risc vital imminent.
- Atorgar un consentiment informat per escrit en procediments invasius, com ara la inducció farmacològica del part.
- sol·licitar segona opinió quan hi hagi dubtes raonables sobre la indicació.
Quan un centre sanitari recorre a la via judicial sense haver ofert una informació completa, sense haver documentat adequadament les alternatives i sense permetre que la família contacti amb assistència lletrada, s'està vulnerant el dret a la defensa ia l'autonomia de la persona . Així ho assenyala EPEN, que destaca que ni a la mare ni a la seva parella se'ls va oferir assessorament jurídic previ ni es va considerar la possibilitat de vigilància expectant intensiva com a alternativa.
També és important recordar que, des del naixement, els nadons tenen drets i que la pàtria potestat recau en els progenitors, llevat que un jutge determini el contrari en un procediment amb garanties. En el cas concret, segons les denúncies i les crítiques publicades, s'al·lega que al nadó se li haurien restringit drets des del naixement , malgrat existir progenitors; aquesta actuació ha estat assenyalada per col·lectius com una vulneració de drets i de la defensa judicial de la família.
Restringir aquests drets de manera preventiva i sense una avaluació rigorosa pot tindre conseqüències en la confiança de les famílies cap al sistema sanitari. Per tot això, en contextos d'indicació d'inducció, especialment quan no hi ha una emergència immediata, la recomanació ètica i legal és avançar cap a decisions compartides : professionals i pares posen sobre la taula la informació, valoren junts els riscos i decideixen la millor opció per a la mare i el nadó, respectant sempre els valors, les preferències i els temors de la dona.
La inducció al part, a més de ser una forma artificial de finalitzar una gestació, és un procediment potencialment invasiu i sovint molt dolorós. En el cas concret que hem descrit, el centre sanitari no ha rebut denúncies, i la criatura va néixer trobant-se perfectament en el moment del naixement. Tot i això, queda la sensació que es va vulnerar el dret a una defensa judicial adequada i que es va actuar des d'una lògica d'imposició, no d'acompanyament respectuós.
Conèixer a fons què és una inducció, quan està justificada, com es fa i quins drets tens et permetrà enfrontar amb més seguretat qualsevol proposta d'intervenció al final de l'embaràs. Prendre't el teu temps per preguntar, demanar explicacions, sol·licitar una altra opinió i decidir sense presses pot marcar una gran diferència en la teva vivència del naixement del teu nadó i en la protecció de la teva autonomia com a dona.